La medicina sin humanismo medico, no merece ser ejercida - Rene Favaloro

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Farmacos antianemicos

Farmacos antianemicos

Se plantea que existe anemia cuando el nivel de hemoglobina circulante en un paciente es menor que en las personas sanas de la misma edad, grupo y sexo, y además del mismo entorno. Síndrome Anémico. Se le denomina al conjunto de signos y síntomas determinados por la anemia. El estado anémico puede tener varias etiologías siendo las más importantes las siguientes:

§ Anemias premedulares o carenciales (por dificultad en la formación de hematíes). Estas pueden ser por deficiencia de hierro, de proteínas, de ácido fólico, de vitamina B12 ó de otras vitaminas. Pueden ser ferropénicas y megaloblásticas.

§ Anemias medulares ó aplásticas (por destrucción o inhibición de la hematopoyesis medular) A su vez pueden ser congénitas o adquiridas.

§ Anemias postmedulares (por pérdida de sangre aguda y crónica, debido a hemorragias) o por destrucción aumentada de los hematíes (hemólisis).

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El período de vida de la mayor parte de las células sanguíneas maduras requiere su renovación constante, proceso que se denomina hematopoyesis. La nueva producción celular debe responder a las necesidades basales y los estados de mayor demanda. La regulación de la producción de células sanguíneas es compleja. Este proceso ocurre casi por completo en las cavidades medulares del cráneo, los cuerpos vertebrales, la pelvis y los huesos largos proximales.

La hematopoyesis requiere un aporte adecuado de las hormonas glucoproteicas que regulan la proliferación y diferenciación de las células madres(factores de crecimiento), vitaminas( ácido fólico, Vitamina B12, piridoxina, ácido ascórbico y riboflavina) y minerales( hierro, cobalto, cobre) y las carencias suelen originar anemias características o con menor frecuencia insuficiencia general de la hematopoyesis.

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Las anemias ferropénicas son aquellas causadas por una deficiencia de hierro en el organismo, lo que impide la eritropoyesis medular normal. La deficiencia de hierro (Fe), si es severa, afecta en primer lugar a la producción de glóbulos rojos, con la aparición de anemia de características propias: la anemia ferropénica. La carencia crónica de hierro afecta el metabolismo del músculo, independientemente de la hipoxia tisular por la anemia, e induce alteraciones importantes del sistema nervioso central (SNC).

En la deficiencia profunda de hierro también se afecta la regulación de la temperatura corporal y la producción de calor, por trastorno del metabolismo de las hormonas tiroideas, en especial la triiodotironina. La capacidad de trabajo disminuye acompañada de debilidad y fatiga fácil.

La carencia de cobre es en extremo rara porque la cantidad presente en los alimentos es más que suficiente para proporcionar el complemento corporal necesario de un poco más de 100 milígramos, no existiendo pruebas de que se necesite suministrar cobre con fines profilácticos y terapéuticos.

Funciones del hierro en el organismo

El hierro (Fe) cumple importantes funciones en numerosos procesos celulares y sistémicos vitales relacionados con:

a) Transporte y liberación de oxígeno (O2) a los tejidos como componente esencial de la hemoglobina del eritrocito.

b) Síntesis de otras hemoproteínas, como mioglobina molecular relacionadas con funciones específicas de depósitos.

c) Regulación de la síntesis mitocondrial del hem.

d) Utilización celular de oxígeno (O2): Como componente de citocromos y oxidasas mitocondriales como el citocromo P450, citocromo- oxidasa, catalasas, peroxidasas.

e) Regulación de funciones metabólicas diversas formando parte de flavoproteínas con hierro no hem, como oxidasas, deshidrogenasas, glicerofosfato deshidrogenasa, NADH deshidrogenasa y otras).

Etiología de las anemias por deficiencia de hierro

Las causas más importantes de anemias por deficiencia de Fe son:


I. Incremento de la pérdida de hierro que pueden estar dada por:

a) Hemorragia gastrointestinal: gastritis hemorrágica (fármacos tipo aspirina), úlcera péptica, neoplasias, malformaciones arteriovenosas.

b) Necatoriasis o anquilostomiasis.

c) Hemorragia menstrual incrementada

d) Hemorragias urinarias

e) Hemólisis intravascular: Prótesis valvular aórtica, hemoglobinuria paroxística nocturna, anemia hemolítica autoinmune.

II. Incremento de los requerimientos de hierro por:

a) Rápido crecimiento: infancia, adolescencia

b) Embarazo

c) Eritropoyesis inefectiva

III. Déficit de la utilización del hierro por:

a) Déficit funcional de la transferrina: -atransferrinemia hereditaria, -atransferrinemia adquirida: anticuerpos anti-transferrina, anticuerpos antirreceptor de transferrina.

b. Déficit de la liberación del hierro de los depósitos del sistema retículoendotelial (SER): Inflamación, deficiencia de cobre.

IV. Déficit de la absorción del hierro por:

a. Enfermedades gástricas: gastritis atrófica, bloqueadores de los receptores H2, gastrectomía.

b. Enfermedades intestinales: enfermedad celíaca, sprue, enteritis regional, resección quirúrgica.

c. Por fármacos: antiácidos, quelantes o formadores de complejos: colestiramina, tetraciclinas y otros.

d. Algunas dietas vegetarianas pobres en hierro

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La absorción del hierro tiene lugar en el duodeno y en la primera porción del yeyuno, de donde pasa directamente al plasma o permanece en las células de la mucosa. En el plasma, el hierro es transportado en asociación a una b1-glucoproteína, la transferrina, que es sintetizada en el hígado y tiene la propiedad de identificar receptores específicos de membrana de forma que el complejo hierro-transferrina interactúa con estos receptores y penetra en la célula; ahí se libera el hierro que permanece en la célula mientras que la transferrina es devuelta.

El 80% aproximadamente del hierro plasmático será utilizado por el sistema eritrocitario; la vida del hematíe es de unos 120 días, tras los cuales son catabolizados por el sistema reticuloendotelial. Parte del hierro pasa al plasma y otra permanece como depósito. La capacidad del organismo para excretar hierro es muy limitada, la mayor excreción se realiza por descamación de células que contienen hierro en la mucosa digestiva y la epidermis. Una situación especial es el embarazo, donde la madre cede al feto y a los tejidos placentarios el hierro necesario para el des arrollo de la gestación.

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Preparados orales de hierro

Se prefiere la vía oral. Existen preparados de liberación controlada y con cubierta entérica, con el fin de evitar su liberación en el estómago, donde resulta más irritante. Existen formulaciones ferrosas y férricas muy variadas: las ferrosas son fumarato ferroso, gluconato, lactato, glutamato, entre otras. En forma férrica existen: hierro-succinilcaseína, hierro-sorbitex, ferritina, hierro- dextrano y ferrocolinato. Las reacciones adversas más frecuentes son las gastrointestinales, en forma de náuseas, sensación de plenitud, estreñimiento o diarrea, anorexia y pirosis; estos efectos pueden disminuir asociándolo al alimento aunque ello implica una reducción en la absorción.

Formas parenterales

Sólo se deben usar si la forma oral fracasa: porque la pérdida de hierro excede la cantidad absorbible por vía oral, porque es urgente una repleción inmediata, porque no se tolera o no se cumple la prescripción oral o porque no hay posibilidad de absorción. Las formas más extendidas son el hierro-dextrano y el hierro-sorbitol, en todas ellas, el hierro se encuentra en forma férrica. Nunca deben asociarse la forma parenteral y la forma oral, pues una de las dos resulta innecesaria.

Hierro-dextrano

Forma un complejo que es disociado por el sistema reticuloendotelial, dejando libre el hierro para su ulterior utilización; una pequeña parte permanece varias semanas como complejo. Puede administrarse por vía intramuscular (IM) profunda o por infusión intravenosa (IV). En ocasiones produce reacciones anafilácticas, que pueden ser graves, o reacciones más suaves, del tipo de urticaria, fiebre, cefaleas, náuseas, vómitos y linfadenopatía regional.

Hierro-sorbitol

Se da por vía intramuscular (IM) profunda pero no por vía intravenosa (IV). Si se ha administrado hierro por vía oral, deben transcurrir 24 horas antes de iniciar la vía parenteral.

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Las anemias megaloblásticas se deben a la carencia de ácido fólico o de vitamina B12, por cuanto ambos son elementos indispensables para la síntesis de ADN. La médula ósea es el tejido que presenta mayor índice de crecimiento y división celular; esta división exige la síntesis permanente de ADN, por lo que, si no se produce a la velocidad necesaria, las células crecen y elaboran ARN y proteínas, pero no ejecutan su división mitótica.

Morfológicamente, la médula ósea muestra una imagen hipercelular, rica en megaloblastos y pobre en células maduras. Esta anemia se acompaña con frecuencia de leucopenia y trombocitopenia. Los folatos intervienen en una gran variedad de reacciones relacionadas con el metabolismo de los aminoácidos y de los nucleótidos, Si alguna de estas reacciones resulta interferida por la ausencia de algún elemento indispensable, ello repercutirá sobre el resto de las vías metabólicas en que intervienen los folatos.

Entre las reacciones en las que intervienen los tetrahidrofolatos en sus diversas formas, destacan:

*
Síntesis de metionina, conversión de serina en glicina y síntesis de bases púricas.
*
Vitamina B12. La carencia de Vitamina B12 origina la anemia perniciosa.
*
El tratamiento con piridoxina por vía oral genera beneficio comprobado en la corrección de la anemia sideroblásticas relacionadas con la administración de isoniazida y pirazinamida que actúan como antagonistas de la Vitamina B6.
*
En pacientes con agotamiento de proteínas e infecciones complicantes se informó una aplasia eritrocítica pura que muestra respuesta a la administración de rivoflavina. Con todo parece razonable incluir riboflavina en el tratamiento de pacientes con desnutrición generalizada macroscópica.

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Folatos

Los folatos de la dieta son derivados poliglutamato; en el tubo digestivo sufren hidrólisis para ser absorbido en el duodeno y el yeyuno por un sistema de transporte. Posteriormente, penetra por transporte activo en las células de los tejidos, donde se transforma en poliglutamatos, que participan en el intercambio metabólico monocarbonado. El hígado excreta 5-metil-H4PteGlu por la bilis, pero vuelve a ser reabsorbido en la circulación enterohepática. Una pequeña parte de folatos se elimina por la orina.

La vitamina B12 de la dieta se halla en forma de hidroxicobalamina y adenosilcobalamina. El ácido gástrico y las enzimas proteolíticas separan las cobalaminas presentes en los tejidos y, una vez liberadas, se fijan al factor intrínseco del estómago, una glucoproteína segregada por las células parietales. La formación de este complejo es indispensable para la absorción de la cobalamina.

En el proceso de absorción, la vitamina se disocia del complejo y pasa al plasma, donde se fija a otras proteínas específicas denominadas transcobalaminas (a y b-globulinas). El hígado es el principal órgano de depósito. Se eliminan 0,5-5 mg/día por la bilis, también se elimina por la orina y las heces. La eliminación urinaria es más lenta porque se fija más a proteínas.

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La aplicación fundamental es en la anemia megaloblástica; puesto que sus características hematológicas son similares, tanto si se debe a una deficiencia de vitamina B12 como de ácido fólico, es preciso asegurarse primero del factor responsable porque no son intercambiables.

INDICACIONES DEL ÁCIDO FÓLICO:

Se debe administrar ácido fólico de forma profiláctica en las siguientes situaciones:

a) niños prematuros (50 mg/día)

b) embarazo (100-200 mg/día)

c) mielofibrosis crónicas (5 mg en días alternos)

d) estados hemolíticos crónicos (5 mg/día)

e) diálisis por insuficiencia renal (1-5 mg después de cada diálisis).

Son ya numerosos los datos que indican que el ácido fólico a dosis bajas (unos 0,4 mg), administradas alrededor del tiempo de la concepción, limita el riesgo de que el embrión desarrolle trastornos en el cierre del tubo neural, que después se manifiestan en forma de anencefalia.

VITAMINA B12. Desde el punto de vista farmacológico se emplean en clínica la cianocobalamina y la hidroxicobalamina por su buena absorción y estabilidad.

INDICACIONES DE LA VITAMINA B12:

Anemia perniciosa por atrofia de mucosa gástrica.

Síndrome postgastrectomía total.

Resección ileal que impide la absorción.

d) Anomalías anatómicas del intestino delgado.

e) Deficiencias nutritivas.

f) Malabsorción congénita de cobalamina.

g) Deficiencias congénitas de factor intrínseco o de transcobalamina II.

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Estas anemias pueden ser congénitas o adquiridas. Las anemias adquiridas de esta tipo se relacionan con sustancias químicas o fármacos (cloranfenicol, AINE, hipoglucemiantes, fenitoína, entre otros) que desarrollan la anemia con graves efectos adversos.

Factores de crecimiento hematopoyéticos


· Eritroproyetina (EPO).

· Factor de células madres y ligandos.

· Interleucinas.

· Factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos.

· Factor estimulante de colonias de granulocitos.

· Factor estimulante de colonias de monocitos –macrófagos.

· Factor estimulante de colonias de macrófagos.

· Trombopoyetina (TPO)

Se han identificado y clonado varias de estas hormonas y citocinas, gracias a la tecnología del ADN recombinante, lo que ha permitido producirlas en cantidades suficientes para su uso terapéutico. Los factores de crecimiento hemopoyéticos y linfopoyéticos son hormonas glucoproteicas elaboradas por varias células medulares y tejidos periféricos, que regulan la proliferación y diferenciación de las células progenitora hemopoyéticas, así como la función de las células sanguíneas ya maduras.

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En una infección o en un estado inflamatorio, citocinas inflamatorias suprimen la secreción de eritropoyetina, el aporte de hierro y la producción de progenitores. La eritropoyetina humana recombinante (Epoyetina Alfa) que se produce mediante ingeniería es casi idéntica a la hormona endógena.

Los preparados de epoyetina alfa disponibles incluyen Epogen, Procrit y Exprex que se proporcionan en ámpulas de 2000 a 40000 U/ml para utilizarse por vía intravenosa o subcutánea. Esta administración no se ha acompañado de reacciones adversas importantes. En fechas recientes se aprobó una nueva proteína estimulante de la eritropoyesis (novel erythropoiesis-stimulating protein, NESP) o Darbepoyetina Alfa( Aranesp) para su uso clínico en pacientes con indicaciones semejantes a las de la epoyetina alfa.

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Actúa de manera sinérgica con una amplia gama de otros factores estimulantes de colonias e interleucinas, para estimular células madres pluripotentes y comprometidas. El FL también estimula células dendríticas y linfocitos citolíticos naturales (respuesta contra neoplasias). El SCF estimula células cebadas y melanocitos.

Factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos.

El GM-SCF humano recombinante (sargramostim) es una glucoproteína producida en levaduras. Su efecto terapéutico primario es en la estimulación de la mielopoyesis. El sargramostim(Leukine) se administra en inyección subcutánea o por vía intravenosa, por esta vía el goteo debe mantenerse de 3 a 6 horas. Aumenta la emigración, fagocitosis, producción de superóxido y toxicidad mediada por células, dependiente de anticuerpos, de neutrófilos, monocitos y eosinófilos. Impide la proteinosis alveolar.

Factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF)

El G-CSF recombinante (fligastrim, NEUPOGEN) es una glucoproteína producida en Escherichia coli. Aumenta las funciones fagocíticas y citotóxicas de los neutrófilos. Es eficaz en el tratamiento de neutropenia grave consecutiva a trasplante de médula ósea y quimioterapia a altas dosis. Se administra en inyección subcutánea e intravenosa.

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Factor estimulante de colonias de monocitos –macrófagos. Activa y aumenta la función de los monocitos y macrófagos.

Factor estimulante de colonias de macrófagos. Actúa junto con tejidos y otros factores de crecimiento para determinar la proliferación, diferenciación y supervivencia de una gama de células del sistema de fagocitos mononucleares.

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La trombopoyetina es una glucoproteína que se produce en el hígado, células estromáticas de la médula y muchos otros órganos.

Se desarrollaron para su uso clínico dos formas de trombopoyetina recombinante:

§ 1. Factor del crecimiento y desarrollo de megacariocitos humanos recombinantes (rHuMGDF) que se producen en bacterias y

§ 2. Polipéptido de longitud completa denominado trombopoyetina humana recombinante (rHuTPO).

fuente: http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/1012/1/Farmacologia-Clinica.-Farmacos-antianemicos
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