La medicina sin humanismo medico, no merece ser ejercida - Rene Favaloro

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Casos Clinicos - Guia

Traumatismo toracico con enfisema subcutaneo y neumotorax pulmonar izquierdo. Presentacion de un caso clinico por tomografia axial computarizada (TAC)


Resumen




Paciente de 64 años que acude por accidente automovilístico, acude con dolor intenso en hemitórax izquierdo y a la palpación torácica se percibe el típico crujido del enfisema subcutáneo. Se realizó estudio simple de Tórax utilizando un Siemens Sensation Cardiac 64, realizando cortes axiales de 2 mm que se reducen a 1 mm con reconstrucciones sagitales y coronales, observándose marcado enfisema subcutáneo bilateral, más izquierdo y con apertura al mediastino, en relación con neumomediastino superior, tractus de fibrosis y bullas de enfisema en ambos campos pulmonares. Además neumotórax izquierdo amplio que colapsa el pulmón de este lado, así como edema del intersticio pulmonar ateromatosis de las arterias coronarias y del arco aórtico y fracturas costales bilaterales, estando en relación con traumatismo torácico con enfisema subcutáneo, neumotórax pulmonar izquierdo y fracturas costales bilaterales.


Finalmente se hacen algunos comentarios sobre el cuadro clínico, el valor de la tomografía y los hallazgos más frecuentes.




Presentación del caso clínico.




Paciente de 64 años que sufrió accidente automovilístico y acude al servicio de emergencia por dolor intenso en hemitórax izquierdo y a la palpación torácica se percibe el típico crujido del enfisema subcutáneo.


Estudios imagenológicos. Tomografía Axial Computarizada (TAC) de tórax.


Se realizó estudio simple de Tórax utilizando un Siemens Sensation Cardiac 64, realizando cortes axiales de 2 mm que se reducen a 1 mm con reconstrucciones sagitales y coronales, observándose:



* Marcado enfisema subcutáneo bilateral, más izquierdo y con apertura al mediastino, en relación con neumomediastino superior.
* Se observan tractus de fibrosis y bullas de enfisema en ambos campos pulmonares.
* Neumotórax izquierdo amplio que colapsa el pulmón de este lado.
* Edema del intersticio pulmonar. El árbol vascular pulmonar es de características normales.
* Ateromatosis de las arterias coronarias y del arco aórtico.
* Fracturas costales bilaterales.




Conclusiones: TAC de Tórax muestra



1. Traumatismo torácico con enfisema subcutáneo y neumotórax pulmonar izquierdo.

2. Edema del intersticio pulmonar.

3. Enfisema bulloso.

4. Fracturas costales bilaterales.


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Comentario - Explicación



El Traumatismo de Tórax (TT) incluye todo traumatismo sobre pulmones, caja torácica, así como sobre el corazón, grandes vasos intratorácicos y el resto de estructuras mediastínicas. La hipoxia es la consecuencia más importante de los traumatismos torácicos y es lo que en primer momento debemos combatir por sobre cualquier otra situación acompañante. Las lesiones más comunes son pulmonares y pleurales siendo menos frecuentes las de grandes vasos, tráquea-bronquios, esófago y conducto torácico. Es una colección de aire a nivel torácico que produce el colapso del pulmón. Los signos clínicos de esta patología pueden ser: dolor torácico súbito, disnea, opresión torácica, fatiga, taquicardia o cianosis.


A la auscultación se aprecian una disminución de la intensidad de los murmullos vesiculares en la zona afectada. Los exámenes complementarios incluyen: radiografía de tórax y gases en sangre arterial.

Es la presencia de aire en el tejido celular subcutáneo. Éste es un hallazgo raro, usualmente relacionado con la introducción de aire hacia los tejidos.

En la valoración inicial del paciente traumatizado hay que considerar la frecuente asociación de lesiones. Por otro lado la ausencia de lesiones torácicas externas y/o fracturas costales no excluye la existencia de lesiones intratorácicas que puedan comprometer la vida.




Clasificación:


1. Traumatismos abiertos
2. Traumatismos cerrados o contusos
3. Traumatismos mixtos



La Tomografía axial computarizada es un método que muestra hallazgos que lo hacen un método atractivo en la evaluación del traumatismo de tórax. Es relativamente rápida, segura, tiene una excelente resolución para las estructuras torácicas y puede detectar lesiones no visibles en la radiografía convencional. La TC helicoidal mostró que 85% de las lesiones habían sido omitidas por los rayos X, y es crucial en la demostración del neumomediastino, hemorragia mediastínica, lesiones aórticas, contusiones pulmonares e injurias del árbol traqueó bronquial, Asimismo, la TC es parte de la rutina diagnóstica en poli traumatizados. La Resonancia magnética (RM) es útil para las lesiones del diafragma.



Las lesiones más frecuentes son:



1. Trauma de la pared: Las lesiones que podemos encontrar son: enfisema subcutáneo (hasta en un 15%); fracturas costales que son las lesiones más frecuentes, pudiendo lesionar órganos subyacentes; fracturas esternales, en trauma severo y se asocia a muerte en un 22%; “tórax batiente”, con tres o más fracturas costales adyacentes y cada una fracturada en dos o más lugares y por último fracturas de hombro, que si bien son frecuentes, no son de tratamiento inmediato. Las lesiones costales son poco comunes y el tórax inestable cede su frecuencia a las contusiones pulmonares subyacentes sin fracturas de la jaula torácica. Las fracturas costales son la complicación más frecuente en el trauma torácico. Las costillas usualmente involucradas son de la quinta a la novena. Las fracturas de las primeras tres costillas no son frecuentes y están asociadas a lesión de la arteria subclavia. Las fracturas de las costillas inferiores están vinculadas a lesiones hepáticas y esplénicas. La mayoría de las fracturas costales son benignas y se tratan de manera conservadora.



2. Trauma de la pleura: El neumotórax es la segunda lesión más frecuente, produciéndose por bulla de enfisema rota, laceración pulmonar, efecto de Macklin o injuria traqueobronquial. El 70% de éstos son hipertensivos. El hemotórax puede producirse por lesión de los vasos intercostales o mamarios internos, laceración pulmonar (auto limitado) o ruptura de los grandes vasos y corazón (masivo).



3. Trauma del pulmón: Estas lesiones indican trauma severo y a veces el patrón radiográfico no coincide con la clínica. En las contusiones pulmonares hay alteraciones en el epitelio alveolar y endotelio capilar, con hemorragia. En las laceraciones pulmonares hay ruptura alveolar con alteración de la arquitectura normal. Incluye a los hematomas y a los neumatoceles. También abarca las lesiones indirectas como edema pulmonar neurogénico, distress respiratorio del adulto y embolismo graso.



4. Trauma del diafragma: El punto más débil es el sector posterolateral del hemidiafragma izquierdo. Se produce por mecanismo de desaceleración y aumento de la presión abdominal.



5. Trauma del mediastino: El neumomediastino se asocia en un 60% a enfisema subcutáneo, 50% a neumotórax y en menor medida a injurias traqueobronquiales. Puede extenderse a tejidos cervicales, peritoneo, retroperitoneo o canal espinal. Incluso también neumopericardio. Las lesiones traqueobronquiales se producen en la unión de la porción membranosa con los cartílagos. Asociadas con 80% de mortalidad. La más frecuente es la ruptura del bronquio fuente y a veces se asocia a lesión de arterias bronquiales. El neumomediastino se asocia en un 60% a enfisema subcutáneo, 50% a neumotórax y en menor medida a injurias traqueobronquiales. Puede extenderse a tejidos cervicales, peritoneo, retroperitoneo o canal espinal. Incluso también neumopericardio. Las lesiones traqueobronquiales se producen en la unión de la porción membranosa con los cartílagos. Asociadas con 80% de mortalidad. La más frecuente es la ruptura del bronquio fuente y a veces se asocia a lesión de arterias bronquiales.
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2 comentarios

@monky666
Huyyyyyyy genial... pero ahora ando corto de tiempo para leer despues miro bien.! APORTAZO.!
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