Proceso de Atencion de Enfermeria (PAE)

Buenas tardes Taringueros! En este nuevo post vengo a ofrecerles algo que es de gran importancia para los que trabajamos en la profesión de la Enfermería, asi que comparto con ustedes un Proceso de Atención de Enfermería hecho por mua!. Si alguno de los Taringueros! es enfermero o esta estudiando para serlo, este post les viene al pelo.

Para los que no tienen la mas remota idea de lo que es un PAE, es una planificación, ejecución y evaluación de los cuidados a llevar a cabo a una persona que esta internada en una institución de salud.

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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PAE)

Introducción



El Proceso de Atención de Enfermería es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos: valoración, diagnóstico,planificación, ejecución y evaluación. Como todo método, el PAE configura un número de pasos sucesivos que se relacionan entre sí con el objetivo de llevara cabo tareas de competencia del área del personal de Enfermería para contribuir a la recuperación de la salud del paciente.

En el siguiente trabajo veremos desde la recogida de datos del paciente elegido, las necesidades que el mismo tiene alteradas hasta las acciones de enfermería que se llevarán a cabo para la restauración de los patrones normales de las necesidades alteradas en cuestión.

  Datos y perfil del Paciente

(Aclaración, los datos que son mencionados no son reales)
 
Apellido y Nombre: NN

Edad: 35

Sexo: Masculino

Ocupación: Pensionado

Fecha de nacimiento: 22/10/1984

Domicilio: Liszt 950, Hurlingam, Buenos Aires

Peso: 69 Kgs.

Altura: 1.75 mts.

Estado Civil: Soltero (En pareja)

Nacionalidad: Argentino

Fuente de información: Anamnesis del pte. Examen fisico, hoja de enfermería.

Posee casa propia, vive en un terrero de 10 mts. x 15 mts. Casa de material con techo de losa (2 habitaciones, cocina,baño, living y patio) Posee agua potable, instalación a la corriente eléctrica y a Gas natural. Tiene acceso cercano a instituciones públicas como colegios,municipalidad, salas de atención primaria y transportes públicos.

Vive con su novia con la cual convive desde hace 3 años, no tienen hijos ni tiene hijos de relaciones anteriores. 

Refiere tener los estudios secundarios finalizados e intento continuar una carrera profesional (Contador Publico) en la Universidad de la Matanza pero luego la abandono por dificultades económicas y problemas familiares.

De joven vivió con su madre, padre, hermano y hermana hasta la edad de 19 años. Abandono su hogar luego de reiteradas peleas con sus padres, con los cuales dice tener una buena relación y verlos demanera frecuente a pesar de eso al igual que con sus hermanos, y comenzó a hacer trabajos temporales para adquirir su remuneración y poder hacer su vida de manera independiente hasta conseguir un trabajo efectivo en una Distribuidora de libros en Capital Federal, en la cual trabajaría hasta el día 4 de abril de 2011.

Cuenta haber tenido un episodio, en el cual volviendo a su domicilio luego de trabajar, lo interceptaron dos hombres, uno de ellos armado con un arma de fuego y el otro armado con un cuchillo, para robarle. A lo que el se resistió e intento escapar, teniendo como consecuencia dos disparos de arma de fuego, uno tuvo impacto en el glúteo derecho y el otro impacto sobre la Columba vertebral en la décima vértebra dorsal causando la perdida de control sobre sus miembros inferiores y un posterior desmayo, luego refiere no recordar nada hasta el día siguiente donde despertó en la cama del Hospital Zonal de Agudos Guemes.

Se lo derivo al Hospital Posadas donde se llevo a cabo una intervención quirúrgica de columna para poder reparar el daño causado por la herida de bala, pero dicho daño era irreversible ya que causo un daño grave en la medula espinal causándole de manera permanente una paraplejia. Se llevo acabo una evolución prácticamente general favorable y se le coloco una sonda vesical que usa desde la permanencia en el Hospital, la cual fue cambiada porque le produjo infección urinaria. Luego del alta del establecimiento se le brindo rehabilitación, ayuda física y psicológica para que el paciente pueda alcanzar cierta independencia utilizando una silla de ruedas, indicándole especial atención a la movilización del cuerpo por el riesgo potencial de formación de ulceras por presión.

Mientras el paciente permanecía internado,su pareja busco trabajo, y desde que consiguió uno no tiene mucho tiempo de convivencia con la misma.

Refiere que antes del suceso que le causare paraplejia las actividades cotidianas que tenía son:

·        Desayunar mientras mira televisión

·        Trabajar, con un viaje de ida y vuelta de aproximadamente 3 hs. Realizaba las tareas de distribución de los encargos en camioneta por el Área Metropolitana. 

·        Al llegar a la casa cenaba con su pareja, si tenia tiempo salía a caminar 30 minutos en un espacio verde que quedaba a 4 calles de su casa

·        Tenia una actividad sexual de aproximadamente 2 o 3 veces por semana

Comenta que su familia no tiene antecedentes de enfermedades crónicas, salvo su padre que es hipertenso.

El paciente refiere haber cursado Hepatitis A a la edad de 7 años.

Posee el calendario de vacunación completoy al día.

Refiere que bebe alcohol de manera social, fumaba de joven pero pudo dejar y admite haber consumido marihuana.



Causa de consulta
 
Fiebre, mareo y comezón/dolor en zona sacra- dorsal a lo largo de dos semanas.

 Problema actual: Paciente ingresa a Guardia de Adultos, confiebre T° 40°1 TA, FC y FR dentro del rango normal, refería sentir comezón y sentir dolor en la región dorsal-sacra en el cual mediante una observaron cefalo caudal se localizaron ulceras por presión en distintas zonas: 

·        De grado 2 en los maleolos y talones con dimensiones aproximadamente de 4 cm x 3 cm (largo por ancho) en ambos miembros inferiores

·        De grado 4 en la región del sacro de dimensiones aproximadas de 12 cm x 17 cm. Con una profundidad aproximada de menos de 5 cm

·        De grado 2 en el trocánter derecho con una dimensión aproximada de 6 cm x 7 cm

·        De grado 4 en el trocánter izquierdo con dimensión aproximada de 7 cm x 7 cm y una profundidad aproximada de 7 cm en el cual se podía apreciar los músculos de dicha región. 

Todas las escaras que se encontraron supuraban de manera abundante, causante de la temperatura elevada. Se llevo acabo las curaciones de las mismas y se le anti febriles y baños con aguatemplada para descender la temperatura paulatinamente. Se decidió internar al paciente en el Establecimiento

Recuento cronológico: El pte. Refería sentirse mareado, confiebres intermitentes y malestar general. En los primeros días no busco atención médica refiriendo que “se le iba a pasar”. Su pareja dice no haberse dado cuenta del grado de las lesiones cutáneas que padecía el paciente ya que dice que “se iba a trabajar y cuando volvía llegaba cansada, charlaba con el unrato y se iba a dormir”

Estado actual del problema: Paciente adulto masculino hospitalizado e internado en sala de Cuidados Progresivos Medios, se lo encuentro en posición de Decúbito Supino, despierto y lucido, ubicado en espacio y tiempo. Refiere dormir bien por las noches, llevar a cabo las 4 comidas del día de manera normal, siente dolor similar a “latidos” en la región sacra, presenta sonda vesical, no presenta vía itte. Se le coloco colchón deaire para disminuir la presión en los puntos de apoyo y una almohada especial para suspender la región de la cadera y amortiguar la presión en dicha zona. Presenta gasas furasinadas colocadas en las zonas donde se encuentran las ulceras por presión con vendajes, refiere que se le hace la higiene y la curacióncorrespondiente todos los días a la mañana. 



 
Examen Físico
 
·        Estado general: Paciente lucido, ubicado en espacio y tiempo, colaborador, presenta cicatrices de cirugías de columna y de herida de bala en la zona dorsal, también el glúteoderecho.

·        Cabeza y cara: Simétrica,redonda, no presenta deformaciones, buena higiene, proporcional al cuerpo.Cabello corto color castaño oscuro, piel algo áspera.

·        Ojos: se observan parpados con buena oclusión e integridad, sin alteraciones. Buena implantación de pestañas,ausencias de orzuelos, permeabilidad e integridad del aparato lacrimal conservado. Húmedos, cornea integrada, sensibilidad presente. Iris color marrón. Pupilas iguales, ausencia de miosis y midriasis, los ojos reaccionan ala luz. 

·        Nariz: simétrica y puntiaguda

·        Boca: Dentadura completa,encías rosadas sin signos de inflamación, lengua húmeda. Buena higiene bucal 

·        Sistema respiratorio: buen estado nutricional y desarrollo musculo esquelético, piel integra.Respiraciones normales, frecuencia respiratoria de 14 por minuto, ritmo regular.

·        Sistema cardiovascular: pulsos periféricos palpables. Presión arterial 120/80 mmhg. Frecuencia cardíaca 75 porminuto, regular. 

·        Abdomen: rígido, se aprecia los músculos rectos desarrollados, indoloro a la palpación superficial y profunda.Higiene conservada. Eliminación intestinal de consistencia sólida.

·        Músculo esquelético: Miembros superiores simétricos, no presentan edemas, movimientos sin dolor ni cianosis.Miembros inferiores presentan ulceras por presión en la regiones en los maleolos y los trocánteres de ambos miembros. Pulsos periféricos, tibial posterior y pedio palpables. Perdida total de sensibilidad en ambos miembros

·        Genitourinario: Presenta sonda vesical con eliminación de orina de color ámbar. Se observa genitales externos simétricos, vello púbico, piel integra, húmeda. No hay secreciones anormales. 

·        Espalda: Se puede apreciar una corpulencia gracias a sus años de trabajo, se puede ver ulceras por presión en la región del sacro de grado 3 con supuración abundante, el resto de la espaldase mantiene con buena higiene y piel integra.

  

Plan Terapéutico

 ·        Heparina sódica: dosis 5000 UI, cada 12 horas. Vía de administración: subcutánea.Acción terapéutica: inhibe la coagulación potenciando el efecto inhibitorio dela antitrombina III sobre los factores IIa y Xa. Efectos adversos: Nauseas,vómitos, trombocitopenia, hepatoxico, cefalea, fiebre, hemorragia, alergia cutánea.

·        Codeína 3%: 12 gotas si dolor. Acción terapéutica: Analgésico, antitusivo. Via deadministración: Vía oral. Reacciones adversas: Los efectos adversos más comunes son: mareos, sedación, náuseas y vómitos. La codeína puede causar en el niveldel SNC: somnolencia, embotamiento, letargia, disminución del rendimiento físico y mental, ansiedad, temor, disforia, cambio de carácter y dependenciafísica (menor poder adictivo que la morfina); en el tracto gastrointestinal:náuseas y vómitos que pueden requerir tratamiento con antieméticos. En caso deser necesario, aumentar la dosis para lograr un importante efecto analgésico.El uso crónico puede producir constipación. En el aparato respiratorio puedeproducir una depresión respiratoria dosis-dependiente al actuar directamente sobre el centro respiratorio. En el aparato genitourinario: espasmo ureteral, espasmo del esfínter vesical y retención urinaria (raramente). La codeína es una droga inductora de abuso. La dependencia física y psíquica, y la toleranciase desarrollan luego de dosis repetidas. La dependencia psíquica, condición en la cual se requiere continuar la administración para prevenir la aparición del síndrome de abstinencia, asume significación clínica sólo después de varias semanas de dosis orales continuadas. La tolerancia (son requeridas altas dosispara producir el mismo grado de analgesia), se manifiesta por una duración de acción acortada y una disminución de la efectividad analgésica. El tiempo en que se desarrolla esta tolerancia varía según cada paciente. El cuadro de sobredosis es grave y se caracteriza por depresión del sensorio (coma),respiratoria y cardiovascular (hipotensión marcada); miosis, flaccidez oconvulsiones. El tratamiento puede realizarse con antagonistas de los receptores opioide (ej.: naloxona). 

·        Ceftriaxona: 2 grs./dia IV. Acción terapéutica: Bactericidade amplio espectro y acción prolongada. Inhibe la síntesis de pared celular bacteriana. Vía de Administración: IM, IV. Reacciones adversas: Diarrea,náuseas, vómitos, estomatitis, glositis, eosinofilia, leucopenia,granulocitopenia, anemia hemolítica, trombocitopenia, exantema, prurito,urticaria, edema multiforme y dermatitis alérgica. Otra información: Riesgo de colitis pseudo membranosa, sobre infección por microorganismo no susceptible. Hiperbilirrubinémicos (puede desplazar bilirrubina de la albúmina sérica).Controlar perfil hemático en tto. prolongado. I.R. grave: ajustar dosis.Precaución. Ajustar dosis con I.R. grave. Clcr < 10 ml/min: máx. 2 g/día.

·        Paracetamol: 1 grs. c/8 hs. VO. Acción terapéutica: Analgésicoy antipirético. Inhibe la síntesis de prostaglandinas en el SNC y bloquea lageneración del impulso doloroso a nivel periférico. Actúa sobre el centro hipotalámico regulador de la temperatura. Via de administración: - Oral orectal: fiebre; dolor de cualquier etiología de intensidad leve o moderado. -IV: dolor moderado y fiebre, a corto plazo, cuando existe necesidad urgente o no son posibles otras vías. Efectos adversos: Raras: malestar, nivel aumentadode transaminasas, hipotensión, hepatotoxicidad, erupción cutánea, alteracioneshematológicas, hipoglucemia, piuria estéril.



Escara sacra de grado 3 que presentaba el paciente en la zona sacra:

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Enseñanza para el alta
Se le enseñara al paciente a que siga con los ejercicios indicados por elespecialista para que logre desarrollar los músculos que aun puede dominar para lograr una mayor independencia, ya sea con ayuda o por cuenta propia.

Que respete la dieta que se le indique, especialmente las comidas que sean ricas enproteínas e hidratos de carbono, ya que proveen al organismo de elementos para reparar tejidos y sirven como energía respectivamente.

Deberá tener en cuenta las actividades que se le recomiende, tanto en la recreación como enla intimidad, para lograr una vida lo mas proactiva posible.

Recalcarle laimportancia de la movilidad y la rotación de su cuerpo en su condición para evitarlas ulceras por presión, los métodos que usa el enfermero para evitarla debe ser bien enseñada a los pacientes.

En caso deque se le indiquen medicaciones o suplementos vitamínicos, que las tomerespetando siempre el horario.

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Bueno, sin mas nada que aportar a este post, voy finalizandolo, y espero que haya sido de ayuda a mis colegas Taringueros!. Saludos



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