Medicina Prepaga

En respuesta a la problemática planteada en nuestra comunidad subo el siguiente Material:


Tendencias en la regulación de planes de medicina prepaga



SUMARIO: I. Introducción. II. Concepto de regulación. III. Regulación del mercado de seguros de salud. IV. Tendencias en la regulación de planes de medicina prepaga. V. Conclusiones

I. INTRODUCCIÓN

Este trabajo analiza las tendencias y alternativas en la regulación de los mercados de seguros de salud. Comienza revisando el significado de la regulación. Continúa examinando las particularidades de la regulación de los mercados de seguros de salud, deteniéndose en el caso particular de los planes de cobertura médica de la medicina prepaga. Para ello se realiza una breve descripción de las que han sido consideradas principales fallas de los mercados de seguros de salud.

En la tercera sección se avanza sobre la experiencia internacional en la regulación de los planes de medicina prepaga. Por un lado se plantean los requisitos de una regulación económica y sanitaria a la vez. Por otro se presentan tres generaciones de modelos regulatorios. Finalmente se examinan las estrategias y herramientas puntuales de regulación que los diversos países han venido implementando durante la última década.

Por último se presentan algunas conclusiones que pueden resultar útiles en la formulación de políticas de regulación del mercado de planes de cobertura médica prepaga.

II. CONCEPTO DE REGULACIÓN

¿Qué es regular?

Regular es ajustar el funcionamiento de un sistema a unos fines determinados. En sentido estricto, la regulación económica refiere a la intervención de las administraciones públicas en la sociedad con el propósito de mejorar la eficiencia con que el mercado asigna los recursos o de aumentar el bienestar social que genera dicha asignación.

¿Quién regula?

En primer lugar los gobiernos. En los países federales suele ser una atribución compartida por la esfera nacional y las provinciales. Durante los últimos años se ha desatado un debate sobre la conveniencia de encontrar esquemas de división intergubernamental de la regulación que permitan evitar duplicaciones y superar contradicciones. En este debate se ha defendido la conveniencia de concentrar las facultades de regulación de los seguros de salud en los gobiernos nacionales (Morán, 1997).

Sin embargo, existen también formas de autorregulación, que en general consisten en normas, requisitos, controles y hasta incentivos que las propias empresas privadas se imponen a través de sus cámaras o entidades colegiadas. Cuando los seguros no son públicos puede haber incentivos para que las propias instituciones privadas se autorregulen, tal es el caso, por ejemplo, de la Joint Comission norteamericana que categoriza los establecimientos de salud fijando padrones de calidad para la oferta de servicios.

¿Por qué regular?

Cuando el Estado asume sus funciones de regulación en salud está admitiendo que el libre juego de la oferta y la demanda de bienes y servicios médicos puede no dar cuenta de las verdaderas necesidades de la población. En términos económicos el supuesto es que en los "mercados libres" se producen "fallas" que se traducen en resultados subóptimos para la sociedad. Por este motivo, al establecer un régimen regulatorio se busca la intervención sobre el mercado que permita, al menor costo, remediar las fallas identificadas y producir resultados cercanos a la distribución óptima deseada.

En 1972 Keneth Arrow ganaba el Premio Nobel de Economía tras haber demostrado que en salud la sola aplicación de las fuerzas de mercado hace a los enfermos y a los grupos desfavorecidos, aún más enfermos y vulnerables. En salud es muy difícil distinguir con exactitud bienes públicos de privados y en la mayoría de los casos hay múltiples externalidades.

A diferencia de lo que ocurre con otros bienes y servicios, la salud que uno de nosotros pierde no la aprovecha nadie o, más aún, perjudica a todos. Por este motivo, regular es una forma de buscar la armonía entre los objetivos públicos y las acciones individuales o privadas.

En conclusión, la regulación se fundamenta en el hecho de que la mano invisible del mercado no asigna los recursos de la manera adecuada para resolver los problemas de salud de la población. Haciendo nuestra la expresión de Jaques Attalí podemos decir que "en salud mercado sin Estado es mercado negro".

III. REGULACIÓN DEL MERCADO DE SEGUROS DE SALUD

¿Qué es un seguro de salud?

Un seguro de salud es un esquema de protección de las personas contra la contingencia de enfermarse. El seguro no garantiza la salud sino el acceso a servicios médicos de diversa índole. Se podría distinguir, a grandes rasgos, entre dos tipos de seguros de salud, los tradicionales y los de atención gerenciada más conocida como managed care . Los primeros son aquellos donde el usuario paga una prima y en caso de enfermarse o requerir de cuidados, la empresa aseguradora reembolsa de forma parcial o total el gasto ocasionado por el "siniestro".

El segundo esquema, que en América Latina es conocido como planes de salud o de medicina prepaga, involucra contratos entre financiadores y proveedores, de forma que el usuario sólo paga al financiador y éste al proveedor. Es decir, la diferencia central radica en que generalmente los planes de salud no reembolsan a los usuarios el costo de la atención.

¿Cuáles son las fallas del mercado de seguros de salud?

En la bibliografía especializada (1) se han registrado y analizado cuatro grandes tipos de fallas del mercado de los seguros de salud:

La primera falla es la asimetría de información entre proveedores y usuarios. El argumento clásico es la falta de habilidad de los pacientes (usuarios consumidores) para elegir racionalmente entre proveedores de servicios o entre los niveles de atención que resultarían adecuados para optimizar los resultados de salud. La situación se toma más crítica cuando se verifica empíricamente que en algunos casos los propios proveedores de servicios resultan incapaces para tomar decisiones apropiadas, en términos sanitarios, sobre el tipo de servicios a ser brindados a los pacientes (Morán, 1997: 11).

La segunda falla consiste en el problema del tercer pagador. Cuando existe un seguro se instala un ambiente donde el consumo de bienes y servicios de salud es "virtualmente gratuito" para el usuario. De modo que el costo marginal que involucra para el usuario recibir un servicio o tratamiento más (por ejemplo realizar un estudio diagnóstico o una consulta adicional) se restringe el valor del tiempo personal que se pierde en realizarlo. A su vez, el comportamiento teórico del prestador consistirá en incorporar tantas prestaciones adicionales como sea posible.

La tercera falla es la demanda inducida por parte de los prestadores. Esta falla está asociada a las dos anteriores. Ante la ausencia de controles al gasto, los prestadores asumirán el comportamiento teórico de buscar maximizar sus ganancias brindando prestaciones por encima de las necesidades del paciente. Este último, a su vez, no dispone de la información adecuada para evaluar sus propias necesidades; además, como ese consumo adicional no le genera nuevos gastos, no tiene incentivos para restringir su demanda de bienes y servicios de salud. En el ámbito sanitario se denomina demanda inducida a ese exceso en los niveles de consumo de bienes y servicios de salud que se eliminaría si el usuario dispusiera de la misma información que el prestador.

La cuarta falla radica en las limitaciones en la cobertura por parte de los seguros. No se trata de una falla técnica como las anteriores sino de un problema de política social. Aún si las tres fallas anteriores fueran superadas y se lograra un "mercado libre de seguros operando de forma normal" subsistiría el problema de las personas que no pueden contratar un seguro y de las prácticas no cubiertas por las pólizas de aquellos que sí están asegurados. Esta falla también puede ser planteada como la falta de equidad en el acceso a los servicios de salud. No se trata de una falla positiva sino normativa, es decir, constituye una falla en la medida en que sea objetivo público asumido por el Estado que toda la población tenga acceso a los servicios de salud. Y que dicho acceso sea equivalente para todos los ciudadanos.

¿En qué se diferencia el modelo de planes prepagos de salud?

Además de las mencionadas fallas del mercado de seguros de salud se pueden listar cinco particularidades en donde los sistemas de medicina prepaga se diferencian de los seguros de salud convencionales:

a) El servicio que compite en el mercado no es un seguro sino un plan médico. Los sistemas de managed care presentan algunas particularidades con relación a los seguros tradicionales en lo que respecta a las fallas del mercado. Por un lado, el producto que las empresas ofrecen no es un seguro sino un plan médico, lo cual es compatible con el desarrollo de sistemas de información centrados en los pacientes y su utilización de servicios y recursos. En otros términos, un sistema de planes médicos prepagos podría resultar compatible y funcional a las políticas nacionales o provinciales activas de salud pública, mientras que un sistema de seguros sólo podría resultar compatible con una política pasiva más restricta a los servicios que a la salud en su sentido amplio.

Los planes de salud operan en un ambiente dentro del cual hay incentivos para practicar benchmarking (2), es decir informarse sobre qué hacen otros planes, qué prestaciones brindan, cuánto cobran sus mensualidades y, en especial, qué mecanismos de control de costos implementaron. Además, como ha sido analizado en el caso brasileño (Tobar, 1993) los planes privados de salud operan en un ambiente que incentiva la diversificación e innovación de productos.

b) En el mercado de prepagos hay más incentivos a fortalecer la gestión. En síntesis, a través de la experiencia internacional se registra que allí donde tienden a prosperar los planes privados de salud financiados a través de la modalidad de prepago hay incentivos a incorporar técnicas y herramientas de gestión. Por ejemplo, los directivos de los planes prepagos de cobertura médica buscan de forma permanente desarrollar herramientas para reducir la demanda inducida vía técnicas de auditoría y la incorporación de incentivos económicos adecuados en los contratos con los proveedores. De la misma manera, la incorporación de copagos así como la ampliación o limitación de la cartilla de proveedores funcionan como herramientas para controlar las limitaciones derivadas de la financiación a través de un tercer pagador. Sin embargo, como se ha señalado para el caso norteamericano (Morán, 1997: 12) los pacientes y proveedores tienden a registrar niveles crecientes de insatisfacción por la intromisión de los planes de salud en la relación entre médicos y pacientes.

c) Los mecanismos de contención de costo que los planes buscan incorporar tienden a restringir el acceso a los servicios para los clientes asegurados. Aunque esto no es una regla ineludible y no se da en todos los casos, pareciera que sí lo es en la percepción de los usuarios. De hecho, las empresas norteamericanas de planes de salud (HMO's Health Manteinnance Organizations ) buscan incorporar mecanismos que den contención a los clientes por las crecientes quejas de no cobertura.

d) La consolidación del mercado de planes prepagos de salud requiere de información adecuada para los usuarios consumidores. Al parecer, aún cuando las empresas buscan proveer información a sus clientes ésta no resulta suficiente o adecuada para fundamentar la elección racional por un plan u otro (Morán, 1998:13).

e) Selección adversa y abuso moral. Los planes se ven estimulados para evitar reclutar usuarios que representen riesgos mayores y buscan concentrarse en aquellos cuyas necesidades de salud son menores, como los jóvenes y solteros. La selección adversa es un oportunismo precontractual y ocurre cuando el cliente oculta información al asegurador, por ejemplo, sobre la preexistencia de enfermedades, o cuando este último rechaza al primero por considerar que brindarle cobertura sería poco lucrativo. El abuso o riesgo moral (del inglés moral hazard) es un oportunismo postcontractual, que radica en el hecho de que si la población accede al consumo de servicios de salud a un precio cero o próximo a cero, utilizará estos más de lo que haría si se viera obligada a pagar su auténtico costo.

¿Cómo se regula el mercado de medicina prepaga?

El mercado de los seguros de salud puede ser regulado con diferentes criterios, es decir respondiendo a diferentes objetivos. Por un lado, el modelo de regulación puede responder a los objetivos de salud pública del país. En este caso, las formas alternativas de regulación variarán de acuerdo a la configuración del sistema de salud. Regular será, entonces, ajustar el funcionamiento del sistema a esos determinados objetivos de salud nacionales y llamaremos fallas a todo aquello que pueda constituir un impedimento a tales objetivos sanitarios. Por ejemplo, la regulación puede apuntar a metas como garantizar cobertura de atención primaria a la totalidad de la población (propósito de universalidad), y/o en garantizar niveles aceptables de calidad de las prestaciones médicas (principio de calidad), o establecer un modelo de atención uniforme para la población a través de los médicos de cabecera, etc.

Por otro lado, la regulación puede guiarse exclusivamente por un modelo económico. En este caso, los objetivos que perseguirían las políticas no serían sanitarios sino económicos, tales como garantizar la solvencia financiera de las empresas, la continuidad de los servicios, requisitos de rendición de cuentas, etc. Sin embargo, los países (y en los casos de regímenes federales también las jurisdicciones locales Estados o provincias ) tienden a implementar medidas regulatorias de forma conjunta y con objetivos múltiples. Un ejemplo claro de ello es la tendencia generalizada a reglamentar las canastas de servicios o programas médicos que determinan el menú de prestaciones que debe ser brindado por las empresas. En este caso se trata de una regulación económica, ya que fija el producto a ser provisto por las empresas, pero a su vez se relaciona directamente con las metas de salud del país.

III. TENDENCIAS EN LA REGULACIÓN DE PLANES DE MEDICINA PREPAGA

Modelos de regulación de seguros de salud

Se pueden distinguir al menos tres fases en la incorporación de modelos de regulación de los seguros privados de salud:

1) Una primera generación de mecanismos de regulación de los seguros privados de salud se restringía a una regulación económica y les imponía los mismos mecanismos regulatorios que se aplican a los demás seguros. Se les exige un determinado fondo de reserva como garantía de que van a poder cumplir con sus compromisos y se controlan sus lucros.

2) Luego aparece una segunda generación de modelos regulatorios. Durante los últimos años se ha enfatizado la implementación de mecanismos adecuados de lealtad comercial. Esto implica controlar problemas como la selección adversa o la omisión de la cobertura. La regulación que puede ejercer el Estado para contrarrestar estas conductas consistirá entonces en intentar reducir al mínimo la selección adversa y en definir cuáles y cuántas deben ser las prestaciones que deben ser brindadas a la población evitando de esta manera la sobreutilización (por abuso moral) y la sobreoferta (por demanda inducida). La tendencia más destacable en esta dimensión de la regulación de seguros médicos es la de los nuevos mercados de servicios originados por las propias fallas del mercado de seguros y que representan cientos de millones de dólares. Si hasta hace pocos años existía para los abogados norteamericanos un interesante negocio relacionado con los juicios de mala praxis, hoy aparece un nuevo nicho de mercado. Hay en Estados Unidos varias firmas de abogados especializados en los litigios por no cobertura de los seguros médicos. Además, para prevenir tales litigios los seguros están implementando complejos servicios de atención al usuario encargados de recibir cuestionamientos y quejas telefónicas. Para ello existen consultores especializados que brindan asesoramiento sobre el perfil del empleado responsable, la cantidad de los mismos, los esquemas de respuestas y hasta los tonos de voz adecuados.

3) La tercera generación de modelos regulatorios supera la regulación estrictamente económica e involucra la regulación con objetivos sanitarios. Regular en ese sentido es modelar conductas en el mercado para alcanzar metas objetivos de salud pública. Los modelos más sofisticados de regulación apuntan a la medición de los resultados de salud obtenidos y al incentivo para alcanzar determinados resultados. Regular a los seguros a través del control de resultados significaría enfocar la acción regulatoria sobre la salud. Es decir, supone incorporar incentivos para que las empresas promuevan la salud y no sólo brinden asistencia médica o aseguramiento. Cada seguro es responsable por la salud de un determinado grupo poblacional al cual brinda cobertura médica. Si el seguro organiza su modelo asistencial de modo que consiga reducir las tasas de prevalencia de determinadas patologías, el mismo se haría merecedor de incentivos fiscales; en caso contrario, recibiría sanciones. Este tipo de mecanismos se comienza a implementar como una modalidad de autorregulación de un grupo de HMO's (Health Manteinnance Organizations) norteamericanas. También el Fondo de Solidaridad y Garantía de la Atención implementado en Colombia FOSYGA contempla una cuota de recursos para ser asignada a las entidades aseguradoras (EPS) de acuerdo a su performance en términos epidemiológicos. En la Argentina se ha propuesto (Tobar, 1999) la incorporación de una reforma dentro de la desregulación de obras sociales que consistiría en un incentivo financiero a aquellas instituciones aseguradoras que obtengan la mejor performance en términos epidemiológicos, persiguiendo objetivos como disminuir la tasa de infartos o aumentar la edad promedio en que ocurre el primer infarto, etc.

Herramientas para la regulación del mercado de seguros de salud

Los instrumentos de regulación suelen ser normas que se combinan con incentivos fiscales y financieros. Sin embargo, la propia noción del significado de regular ha evolucionado y hoy coexisten diferentes criterios que se traducen en acciones concretas diversas. Por un lado, subsisten mecanismos tradicionales de control, tales como exigencias para la habilitación comercial de las empresas. Por otro lado, las políticas activas de regulación económica cuentan con un arsenal de instrumentos centrados en el control del ingreso a la actividad y en el control del funcionamiento de las empresas. Además, muchos países están reformulando sus políticas de salud buscando privilegiar la pluralidad de opciones para los usuarios beneficiarios de los seguros incorporando mecanismos que faciliten la libre elección y la competencia. En este sentido adquieren importancia las medidas centradas en la provisión de información adecuada y el fomento de la responsabilidad empresarial.

Estrategias centradas en la disponibilidad de información

Las consecuencias de las asimetrías de la información son mucho más graves en el ámbito de la salud que en otras áreas de actividad económica. Esto se debe a que en su mayor parte la atención médica a la salud es un bien meritorio o cuasipúblico. Una persona que no consume bienes o servicios de salud se puede ver beneficiada o perjudicada por el consumo que otras personas hagan de dichos bienes y servicios. En términos económicos se trata de bienes y servicios que tienen altas externalidades. Comparemos, por ejemplo, un seguro de vida con uno de salud. La cantidad de personas que contraten seguros de vida no afecta mi probabilidad de necesitarlo o de morir. Sin embargo, esto sí ocurre con un seguro de salud; cuantas más personas tengan acceso oportuno a servicios médicos menor es mi probabilidad de enfermar. La información de que dispongo para tomar decisiones con respecto a la adquisición o no de un seguro de salud y a los términos más convenientes para dicha adquisición pueden afectar no sólo mi salud sino también la de otros. Por otro lado, la complejidad de los servicios es mucho mayor que en otros seguros. Es más fácil establecer criterios técnicos para evaluar las ventajas y desventajas de un seguro contra robo, de retiro, incendios, etc., que de un plan prepago de cobertura médica.

Por estos motivos, en muchos lugares se tiende a plantear la necesidad de proveer al público usuario consumidor beneficiario de información que facilite la toma de decisión con respecto a la adquisición de planes de cobertura médica. El tipo de información que se solicite establece las bases de la competencia (Ethredge, 1997).

Los entes reguladores países han encontrado obstáculos para lograr que esa información facilite la toma de decisiones de los usuarios. El carácter técnico y complejo de la información sobre los planes de salud hace que los mismos resulten difíciles de evaluar por parte de no especialistas. Por este motivo, se debate en la actualidad cuáles deben ser los órganos responsables por la regulación y qué modelo de sistema de información deben implementar. Una de las posiciones, en esta discusión, sostiene que los entes reguladores deben exigir a las empresas información relativa a sus modelos de gestión y su modelo asistencial. Por ejemplo, las formas en que las empresas pagan a los prestadores y las modalidades de contratos que se implementan entre ambos involucran determinados incentivos que pueden afectar al usuario. Algunos autores como Morán (1997: 15) sugieren que los organismos reguladores incorporen esquemas que procesen esa información y la provean a los usuarios sobre bases que permitan la comparación de los planes.

Una modalidad de información pública que ha demostrado tener alto impacto sobre las decisiones de los usuarios consiste en hacer transparentes los casos de conflictos entre usuarios y empresas. Durante la década del noventa muchos gobiernos han implementado políticas de defensa del consumidor a partir de las cuales se generan instancias legales de protección y organismos ejecutores de la normas que reciben quejas del público en general. Los planes prepagos de salud han figurado entre los mayores protagonistas de estas quejas. Durante comienzos de la década del noventa, en Brasil varias veces ocuparon el primer puesto en el ranking de motivos de queja al ente de protección del consumidor (Tobar, 1993). En 1999 en la Argentina ocupan el cuarto lugar entre los motivos de quejas. En 1995 el ente federal de regulación de HMO's (Health Manteinnance Organizations) de EE.UU. de Norteamérica recibió 3151 facturas de servicios no cubiertos por los seguros o en litigios. Esta cifra representa sólo la punta del iceberg. Las cámaras de seguros de salud reconocen que entre un 10% y un 20% de los afiliados hace cuestionamientos informales sobre la cobertura de su plan cada año. Sólo el 1% inicia reclamos formales. Cuando las empresas de seguro privado no cubren a sus afiliados, éstos recurren en primera instancia a los entes de regulación del Estado provincial. Las HMO's vinculadas al Medicare tienen un ente estatal. Los entes públicos examinan los reclamos y realizan la mediación correspondiente. Las estadísticas federales muestran que en el 64% de los casos los fallos favorecen a las compañías, en el 27% a los pacientes y en el 9% dan origen a compromisos de mediación (González García & Tobar, 1997: 94 5).

La disponibilidad de información no constituye sólo una herramienta dentro de una estrategia de defensa del consumidor sino también para una estrategia de fortalecimiento de la competencia. La información puede ser útil para los beneficiarios pero también para los propios empresarios. De hecho, en contextos procompetitivos resulta indispensable facilitar el benchmarking, es decir que las empresas conozcan los modelos de gestión de sus competidores. En Colombia, por ejemplo, la reforma recientemente establecida a partir de la ley 100/93 establece un sistema de seguros competitivos centrado sobre la figura de las Entidades Promotores de la Salud EPS . Un proyecto de la Comisión Económica para América Latina CEPAL brindó apoyo al órgano regulador (la Superintendencia de Salud) generando documentos para fortalecer a las EPS en su capacidad de contratar adecuadamente los servicios médicos (Plaza, 1997).

Requisitos e imposiciones a las empresas

Otras herramientas de regulación de planes prepagos de cobertura médica se centran en las de las estrategias de defensa de la competencia. Consisten en instituir un marco legislativo desde el cual se puedan desarrollar acciones legales cada vez que las conductas empresariales accionadas de forma concertada o abusiva generen prejuicios sociales o sean perjudiciales al bienestar general. El presupuesto es que el efecto acumulativo de dichas acciones generará un ambiente en el cual, para evitar los crecientes costos de los litigios, las empresas tenderán a comportarse de la manera esperada en la formulación de la política sectorial (Morán, 1997: 15).

Estas estrategias centradas en la responsabilidad empresaria han demostrado ser herramientas muy útiles para modelar conductas. Sin embargo, la institución de un marco jurídico que dé cuenta de los conflictos no resulta suficiente y en muchos lugares se busca introducir incentivos económicos que buscan sintonizar el funcionamiento de los planes con los objetivos de salud. Se trata de lo que anteriormente hemos denominado como modelos de regulación de tercera generación.

Regulación económica activa

Consiste en el control de las transacciones que desarrollan los planes de cobertura médica. Esto involucra establecer parámetros de control y seguimiento de los contratos que las empresas establecen con los usuarios y con los prestadores. En Estados Unidos de Norteamérica esa función reguladora es predominantemente competencia de los Estados provinciales.

Se distinguen dos focos de la regulación activa. Por un lado, el control del ingreso a la actividad. Por el otro, el control del funcionamiento de la empresa. Con respecto al ingreso a la actividad el listado de requisitos para la habilitación comercial puede centrarse en la solvencia financiera de la empresa y/o en el plan de cobertura médica. Los requisitos típicos de solvencia incluyen el establecimiento de fondos financieros de reserva y garantía. Cuanto mayor es el monto exigido mayores serán los niveles de concentración de la oferta. Por este motivo en algunos lugares la implementación de este tipo de requisitos de primera generación han sido fuertemente resistidos bajo el argumento de que favorecen al capital financiero en detrimento de las empresas de origen médico asistencial. Tal vez el caso donde el debate fue mayor es el de Brasil donde las cooperativas médicas ofrecían planes de salud que en 1994 brindaban cobertura a siete millones de personas, lo cual representaba un 20% del mercado de seguros de salud.

Los requisitos de habilitación centrados sobre el plan de cobertura médica tienden a centrarse en exigencias con respecto a la red de proveedores. Un ejemplo extremo era el de Holanda, donde antes de 1988 se exigía a las Cajas de Enfermedad que contrataran obligatoriamente a todos los servicios disponibles dentro del área geográfica en la cual operaba el seguro. Otros casos de alta exigencia para la habilitación son países como Japón y Canadá, donde se exige al seguro privado que disponga de estructura prestacional propia. Es decir, no puede comprar servicios a terceros y además la población que adquiere cobertura de seguros privados pierde sus derechos de acceso a los servicios públicos. Como tanto en Japón como en Canadá la oferta de servicios públicos es amplia y de calidad, el campo de maniobra que le queda a los seguros privados es muy limitado. Canadá tiene solamente un 2% de su población en seguro privado. En este país sólo un 5% de sus hospitales son privados con fines de lucro, les está prohibido brindar servicios al seguro público de salud.

Con respecto al control y seguimiento de los contratos, la artillería tiende a concentrarse en establecer una canasta básica de servicios o programa médico obligatorio y vigilar su cumplimiento por parte de las empresas aseguradoras. Los criterios para establecer dicho programa son diversos. Un caso extremo lo constituye el Estado de Oregon en Estados Unidos de Norteamérica, donde además del juicio de un comité de expertos se realizaron consultas populares para contemplar las preferencias de las personas. En Holanda se establecieron cuatro criterios para priorizar las prestaciones que deben ser incluidas en la canasta básica: a) ¿Es la prestación necesaria?, b) ¿Es efectiva?, c) ¿Es eficiente?, d) ¿Puede ser dejada a la responsabilidad individual?

El Banco Mundial en su Informe sobre Desarrollo Humano de 1993 "Invertir en salud", propone que los países en desarrollo implementen una canasta básica de servicios partiendo de una evaluación de costo efectividad de cada procedimiento médico. Propone para ello la implementación de estudios de carga de morbilidad que faciliten dicha evaluación. Algunos países de América Latina como México, Brasil, Chile, Colombia y Uruguay ya han desarrollado estudios de este tipo que permiten estimar el impacto que la inclusión o exclusión de cada prestación médica dentro de la canasta básica de servicios podría tener sobre la salud de la población en su conjunto. Sin embargo, aún es poco lo que se ha avanzado en la implementación concreta de canastas básicas de servicios sobre esta base.

Una de las modalidades más innovadoras en este sentido lo constituyen los ambientes de cuentas médicas individualizadas. Se trata de un mix entre un fondo de capitalización individual y un seguro de salud. El objetivo es crear un monto de recursos que se va capitalizando de acuerdo al tiempo de aporte y la edad del asegurado, de modo que cuando el aportante se retire de la actividad disponga de un seguro cuya cobertura es proporcional al fondo capitalizado de manera similar a como operan los seguros de retiro (jubilaciones privada). El sistema involucra un incentivo a los usuarios para iniciar su contribución lo más temprano posible de modo que los fondos acumulados resulten suficientes para cubrir los eventos de salud que puedan afectarlo durante el tiempo de sobrevida estimado (Médici, 1997: 52). La lógica que rige las cuentas médicas individualizadas debe ser la misma de los sistemas de pensión de contribución fija. El fondo de capitalización depende de la capacidad individual de ahorro de cada uno. De la misma forma, el plan de cobertura médica que el individuo compra resulta proporcional al valor de su retiro programado partir de un determinado límite de edad estipulado. En los países donde existe este sistema en la actualidad es voluntario, pero el gobierno de Tony Blair en Gran Bretaña ha postulado tornarlo obligatorio para todos los trabajadores y sus familias. En los casos de los trabajadores informales y desempleados sería el Estado quien cubriría el aporte a partir de un valor actuarial mínimo a ser estipulado.

Se han identificado dos mecanismos alternativos para eliminar o reducir la selección adversa cuando el seguro es público u obligatorio. La primera consiste en eliminar la posibilidad de elección. Esto significa establecer clientelas cautivas, lo cual significa forzar al asegurador a brindar cobertura y al asegurado a aceptarla. Este ha sido el camino iniciado, a principios de siglo, por Alemania e imitado por los países de América Latina que fueron pioneros en el desarrollo de los seguros sociales (Argentina, Uruguay, Brasil y Chile).

Las ventajas de esta alternativa consisten en que al establecer una clientela cautiva se tendería a reducir los costos de transacción. Es decir, de forma similar que en el modelo de integración vertical pública, los aseguradores no necesitan incurrir en gastos de marketing y publicidad porque tienen a sus usuarios y consecuentemente su flujo de ingresos garantizados. Las limitaciones de esta alternativa consisten en que elimina cualquier forma de competencia entre los seguros y por lo tanto cualquier incentivo para proveer más y mejores servicios a un costo menor.

Cabe observar que estas medidas no son coherentes con estrategias procompetitivas. Por lo tanto, la experiencia parecería indicar que el fortalecimiento de sistemas competitivos trae aparejado como costo esta falla del mercado. Sin embargo, han surgido soluciones dentro de la denominada competencia estructurada o regulada (del inglés Managed competition). Esta segunda alternativa consiste en incorporar la libertad de acción propia de los sistemas competitivos pero que el Estado absorba los riesgos diferenciales que representa la cobertura médica de cada individuo. Es el camino que implementó Holanda e intenta seguir Colombia, que consiste en mantener la financiación solidaria y obligatoria donde cada uno aporta según sus ingresos pero distribuirla entre los seguros de acuerdo a los riesgos diferenciales que representa cada usuario. Es decir, los recursos se unifican en un fondo común que luego asigna una cantidad ajustada según riesgo a la aseguradora que es responsable por cada persona.

Como para el asegurador cada usuario representa un flujo de ingresos proporcional a los riesgos sanitarios que éste involucra, las entidades del seguro tendrán un incentivo para incorporar la mayor cantidad posible de usuarios, buscando así la economía de escala, pero no competirán por precios sino por calidad de las prestaciones. De esta manera, los propios seguros se harán cargo de reducir la información asimétrica y la demanda inducida.

Entre los mecanismos que se han encontrado para combatir el abuso moral, la información asimétrica y la demanda inducida merecen destacarse las estrategias de autorregulación que buscan transferir los riesgos a los médicos. La estrategia se centra en la configuración de cuasimercados o mercados internos donde los profesionales (médicos de cabecera) asumen la responsabilidad integral por los cuidados de salud de los usuarios, reconvirtiéndose de simples proveedores en proveedores compradores de servicios.

IV. CONCLUSIONES

De la experiencia internacional se pueden obtener algunas conclusiones útiles a la hora de formular políticas de regulación para el mercado de planes de medicina prepaga.

Regular es mejorar las condiciones en que compiten las prepagas. La regulación no es contra sino a favor de las empresas de medicina prepaga y de sus usuarios. Regular es establecer un ambiente de reglas claras y de premios y castigos adecuados. Todos los países donde el mercado de planes privados de salud se ha expandido están buscando mejorar el marco en el cual las empresas compiten. Las empresas de medicina prepaga en general son proclives a la regulación y existen importantes experiencias de autorregulación de agrupaciones de empresas.

No se puede regular sin objetivos. Regular es modelar conductas para hacerlas converger hacia un modelo deseado de acción empresaria. Los mejores resultados se obtienen allí donde hay un modelo transparente y racional de cómo deben actuar las empresas. La regulación involucra el riesgo de superponer medidas que termina entorpeciendo la acción privada sin conseguir ningún objetivo público de salud.

La regulación no puede responder a dos amos. La regulación no debe buscar sólo la acumulación de capital descuidando la acumulación de salud. El mercado no consigue resolver muchas de las necesidades del desarrollo. La salud es una de ellas, tal vez aquella donde el mercado es más impotente, junto con el ambiente. La salud no se puede acumular así como tampoco se puede acumular capital acumulando salud. Sin embargo, es posible facilitar la acumulación dentro del sector salud, pero en funciones poco relacionadas con la obtención de buenos resultados sanitarios. Sin una adecuada regulación más medicina y más mercado no involucran necesariamente más salud.

A menor desarrollo de las funciones del Estado en salud mayor gasto sanitario privado, esto involucra mercados atractivos para el capital especulativo. Los países desarrollados son, en general, no sólo los que más invierten en salud sino también aquellos en donde el Estado es el principal financiador. La tendencia mundial es a reformular ese protagonismo estatal, buscando estimular prácticas competitivas y eficientes dentro del sector público.

Por el contrario, en los países más pobres la mayor parte del gasto es privado, el sector público adquiere escasas funciones en salud y la tendencia es hacia una retracción aún mayor del Estado, la cual se operaría a través de la desregulación y la privatización. Cuando el Estado deserta de sus responsabilidades en salud la competitividad global de la economía puede aumentar en el corto plazo al reducirse el peso del Estado sobre los mercados y, en especial, las cargas sociales. Pero a largo plazo la competitividad decae, porque los resultados de salud y el capital humano se deterioran. Cae la motivación y la capacidad de trabajar y aprender, por lo tanto la productividad del pueblo es comprometida.

Si el Estado es fuerte el capital especulativo encuentra pocas condiciones para captar recursos en los mercados de salud. Si el Estado es débil los seguros de salud configuran excelentes oportunidades de negocio. Movilizar flujos de ingresos equivalentes al 3 o 4% del PBI de un país con una actividad legal representa una oportunidad de inversión difícil de emular.

El mercado de planes de medicina prepaga no consigue mejorar la equidad en salud. Aún donde se ha fortalecido la capacidad regulatoria del Estado, ésta no es suficiente para garantizar equidad en el acceso a los servicios de salud. Por este motivo los países tienden a complementar su capacidad de regulación con la financiación pública de salud. En muchos países coexiste una oferta de servicios públicos con los planes privados de salud. El inconveniente de este modelo es que los sectores privilegiados tienen doble cobertura (pública y privada) de forma que aunque aumenta el acceso no lo hace la equidad. Otros países optaron por estrategias procompetitivas en las cuales se financia la demanda subsidiando la cobertura de los ciudadanos con ingresos insuficientes para pagar un plan médico.

Cualquiera sea la estrategia implementada lo cierto es que aun cuando fortalecer la capacidad de regular los planes de medicina prepaga es necesario, nunca es suficiente para mejorar la salud del país.

Las herramientas de regulación deben ser coherentes entre sí. Aún cuando no existe una fórmula universalmente válida de cómo se debe regular el mercado de planes de medicina prepaga, existen modelos que guardan cierta coherencia. La capacidad reguladora de los gobiernos debe ser fortalecida de forma progresiva. Por eso un país que no tiene políticas activas de regulación tendrá dificultades para comenzar con una regulación de tercera generación (aquella en la que se incorporan incentivos a las empresas para alcanzar determinadas metas de salud pública).

La capacidad regulatoria será proporcional a los niveles de información disponibles. El fortalecimiento de los sistemas de información es el mayor requisito para la factibilidad de la regulación. La implementación de sistemas de información no sólo permite el seguimiento y control por parte de los organismos gubernamentales, también facilita el benchmarking de las empresas y la evaluación de los planes por parte de los usuarios. No sólo en salud sino en casi todos los sectores económicos las políticas de regulación tienden a fortalecer las estrategias de defensa del consumidor y lealtad comercial. La disponibilidad de información es el mayor requisito para ello.

La canasta básica de servicios es la política de regulación activa más poderosa. Al establecer el menú de prestaciones a ser cubiertas por las empresas, se está avanzando por varios frentes regulatorios. Por un lado, el diseño de la canasta puede privilegiar determinadas prioridades y metas de salud pública (si las hay) sobre otras. Es, por lo tanto, un instrumento de política de salud.

Por otro lado, de la cantidad de prestaciones incluidas en el programa médico obligatorio dependerá el costo real de la cobertura. De modo que al fijar la canasta básica se está controlando el gasto en salud.

Además, cuanto mayor sea la canasta mayores serán los requisitos de economía de escala que tendrán que alcanzar las empresas para sobrevivir. Dicho de otro modo, si el programa médico obligatorio es ambicioso habrá concentración de la oferta en unas pocas empresas grandes, mientras que cuanto menor sea mayores las oportunidades que los pequeños aseguradores tendrán para competir.

Bibliografía

Etheredge, Lynn, "Promarket regulation: An SEC FASB Model", Health Affairs 6(16):22 5. Noviembre diciembre de 1997.

Morán, Donald W., "Federal Regulation of Managed Care: An Impulse In Search Of a Theory", Health Affairs 6(16):7 21. Noviembre diciembre de 1997.

Médici, André Cezar, "A Economía política das reformas em saúde", Porto Alegre, LAHCS, 1997.

Ortún Rubio, Vicente (1995), "Análisis de los mercados y del marco regulatorio del sector salud", AES, 1995, ps. 3/13.

Ortún Rubio, V. Castellón Leal, E., "Presentación", AES, "Cambios en la regulación sanitaria", Barcelona, 1995, ps. 13/8.

Plaza, Beatriz, "Mecanismos de pago/contratación del régimen contributivo dentro del marco de la Seguridad Social en Colombia", en CEPAL Serie Financiamiento del Desarrollo n. 51, Santiago de Chile, junio, 1997.

San José Garcés, Pedro, "Reformas sanitarias en Europa y elección del usuario", Madrid, Díaz de Santos, 1994.

Tobar, Federico, "Aspectos Econômicos dos Planos de Saúde", Conjuntura & Saúde, julio, 1993, ps. 10/16.

Tobar, Federico, "Tendencias de reforma del sistema de salud en Argentina", Salud para Todos (7)70:18 9, mayo, 1999.

NOTAS:
(1) Sobre fallas de los mercados de salud ver: Katz (1998); Morán, 1997; Ortún Rubio, 1995, entre otros.

(2) El término inglés Benchmarking ha sido traducido al español como "marcación de referencia". Es el procedimiento de gestión, mediante el cual una organización compara sus actividades y resultados respecto de las organizaciones más destacadas y sobresalientes de su ámbito o sector, al objeto de intentar mejorar los propios en razón de la información así obtenida.

* * *


Citar Lexis Nº 0003/007416
Género: Doctrina
Título: Tendencias en la regulación de planes de medicina prepaga
Autor: Tobar, Federico
Fuente: JA 1999 IV 1233