instrumental y sutura

bueno acá les dejo un poquito mas de la carrera de técnico eviscerador, admito que este tema es bastante aburrido pero muy MUYY necesario frente a una autopsia tanto sea por el manejo de instrumentos,tipos de suturas como el mas importante BIOSEGURIDAD que lo subiré en estos días

SALUDOS!

vampiriita

instrumental y sutura


Instrumental y sutura
Se refiere a lo elementos físicos con los que se debe contar para que la práctica de la autopsia sea realizada en forma correcta. Debe considerarse el lugar y el instrumental necesario.
El lugar debe ser amplio, de fácil acceso, adecuadamente iluminado, ventilado y disponer de agua corriente sin restricción alguna. Debe permitir la observación de normas de bioseguridad y de procesamiento de materiales biológicos provenientes de las autopsias. El lugar especifico o “sala de autopsias” al que nos referimos debe disponer, además, de una sala de recepción de cadáveres y de una cámara y pre cámara para la adecuada conservación de los cadáveres antes y después de efectuada la autopsia.
En cuanto al instrumental, este consta de los siguientes elementos: mesa de autopsia, instrumentos para iluminación, balanzas, cinta métrica, bandejas, termómetros ambientales y cadavéricos. Así mismo, se debe contar con todos los elementos imprescindibles para una adecuada recolección y conservación de muestras biológicas (jeringas y agujas, tubos de ensayo, sondas, hisopos, frascos, bandejas, bolsas de papel, distintos líquidos conservantes, cámaras refrigeradoras a distintas temperaturas, etc.).
Los equipos de apoyo imprescindibles para una adecuada práctica de una autopsia médico legal incluye los servicios de radiología, anatomía patológica y laboratorios de análisis clínicos y toxicológicos. Se deberá contar así mismo, con el personal entrenado para la toma del material audiovisual (fotografía, video, etc.).
Fundamental, y a lo que nos referiremos, es al instrumental propiamente dicho utilizados para la realización del examen interno, cada uno de los cuales ha de ser comprendido en un tiempo particular de la autopsia, para lo que iremos describiendo cada elemento comprendido en su tiempo particular.
El instrumental que utilizaremos en la Autopsia debe ser manipulado con precaución, atendiendo a las estrictas normas de bioseguridad, debido a que no está esterilizado, solo lavado y seco.
Estos procedimientos requieren de un instrumental adecuado para su ejecución.
Tiempos fundamentales del Examen Interno
El técnico eviscerador debe tener, entre otras características, el conocimiento de la anatomía, ya que toda autopsia exige una descripción detallada y los más exacta posible sobre el campo al cual ha de recaer la intervención.
Por otro lado, durante la autopsia, debe actuarse con movimientos sistemáticos y ordenados sobre aquellos tejidos y órganos, incidiéndolos, separándolos o extrayéndolos de forma de no alterar evidencias.
Quedaran consignados en los diversos protocolos los hallazgos encontrados de la manera más fidedigna y objetiva posible; lo que ha de requerir una técnica adecuada con el instrumental apropiado en cada tiempo particular.
Es por ello que, además del conocimiento de la anatomía, es imprescindible comprender los tiempos del examen interno, a saber:
1. Diéresis (corte o incisión)
2. Exposición:
A. Separación
B. Tracción
C. Limpieza
3. Disección
4. Síntesis (sutura)
Se tratara cada uno de ellos por separado, no sin antes mencionar que estos pasos pueden ser ejecutados alternamente durante toda la intervención, es decir, se realiza una incisión, se efectúa una disección y luego puede continuarse con otra incisión para la que se realizo la exposición de los planos anatómicos adyacentes, y así de manera continua durante toda la intervención.
Es de buena práctica que el técnico se haga presente en la sala minutos antes de comenzar la autopsia, tiempo que deberá ser utilizado para asegurarse de contar con todos los elementos de bioseguridad necesarios para su cuidado y el de terceros. En segundo término deberá preparar el instrumental requerido y demás material necesario para la intervención.
Mientras transcurre la autopsia deberá recordar que todos los instrumentos que se colocan sobre la mesa de autopsias y que tienen una finalidad eventual, serán retirados y colocados fuera del alcance de los técnicos operantes cuando ya no haya necesidad de ellos. Esto se realiza a los fines prácticos de no olvidar ningún elemento corto punzante sobre la mesa que pueda desencadenar un accidente, además de tener más espacio útil y trabajar más cómodo y seguro.
Con el mismo criterio el técnico eviscerador hará utilización de una mesa auxiliar para su instrumental. La misma será la disponible en cada servicio, optando por aquellas que permitan movimientos de ascenso y descenso a voluntad y que dispongan de dos o más planos a los fines prácticos de poder seleccionar el orden prioritario de cada instrumento en particular dependiendo del tiempo en el que estemos operando.
Los instrumentos deberán seguir siempre el mismo plan de ordenación, a cada cual su lugar, al que deberán volver después de ser utilizados, es el principio fundamental de toda instrumentación. Podrían hacerse infinidad de esquemas al respecto. Lo esencial es que coincidan en sus fundamentos, es decir: acomodar los instrumentos sobre la mesa en un sitio de fácil y cómodo acceso, que no se confunda con los vecinos y pueda ser tomado con un simple y seguro movimiento.
1. Diéresis:
Del latín incidere, es el procedimiento inicial de todo examen interno, y consiste en la sección metódica y controlada de los tejidos supra yacentes al campo por abordar. En este procedimiento se utilizan los instrumentos de corte, usados para establecer una solución de continuidad en los distintos planos, considerándose como tales a los bisturíes, tijeras, sierras, costótomos y gubias, curetas, legra, escoplo, entre otros.
Estos instrumentos son de muy diversa forma y tamaño y ello básicamente depende del tipo de tejido a incidir, así como de la región anatómica que se interviene.
Para el tiempo de incisión se cuenta con el bisturí, al cual componen un mango y una hoja desechable. Los mangos utilizados son los números 3 y 4
4. Al mango nº 3 se le adaptan las hojas nº 10 al nº 15 (corte fino). Al mango nº 4 se le adaptan las hojas nº 20 al nº 25 (corte grueso).
El técnico eviscerador debe tener el arte de ejecutar sus acciones con delicadeza, firmeza y precisión; así, la modalidad de tomar el bisturí corresponde al tipo de incisión que se pretende realizar:
Toma del bisturí como arco de violín:
Para cortes superficiales y extensos (ejemplo: incisión mentopubiana o de Virchow, incisión media que va de la región mentoniana hasta el pubis, contorneando la región umbilical por la izquierda).
Toma del bisturí como cuchillo de mesa:
Para cortes regulares y profundos (incisión de pared abdominal, la cual nos permite la inspección de cavidad peritoneal).
Toma del bisturí como lápiz:
Para cortes pequeños (incisión sobre una víscera determinada para visualizar el interior de la misma).
El corte debe hacerse de distal a proximal y la incisión debe iniciarse en un ángulo de 90º con la superficie cutánea de manera nítida.
Tijeras:
Existen varios tipos de tijeras: Curvas, rectas, anguladas, entre otras.
A su vez estas pueden dividirse en fuertes y delicadas. Las primeras son aquellas de constitución robusta, utilizada para sección de vestimenta, cartílago, aponeurosis, etc. La más utilizada es la tijera Mayo (recta y curva). Las tijeras delicadas se utilizan para la sección y disección de tejidos de menor resistencia. Las más utilizadas en este tipo son la tijera de Metzembaum (rectas y curvas) y la tijera Iris (rectas y curvas), estas se distinguen por su precisión y delicadeza de corte.
Técnica de corte:
La tijera se maneja cortando de proximal a distal, exactamente al contrario de la dirección de corte empleada para el bisturí; esto es, del técnico eviscerador hacia la parte distal, independientemente de que este sea diestro o zurdo.
Trazos de incisión:
El trazo de una incisión debe seleccionarse en función de la circunstancia; no se puede generalizar sobre el tipo a elegir. De acuerdo con su dirección en relación con el eje del cuerpo o extremidad intervenida, las incisiones pueden ser:
Longitudinales – Transversales - Diagonales
En cuanto a su trazo pueden clasificarse como:
Rectas – Curvas – Mixtas – Semicirculares - Fusiformes
En virtud de que el objetivo primordial de toda incisión es que permita una exposición adecuada del plano, órgano o región anatómica que va a ser examinada, y con base en esta indicación, la observación de los campos anatómicos o la extirpación que resulte representara el éxito de la intervención.
2. Exposición:
Dentro de los tiempos fundamentales del examen interno se incluye la presentación, que se hace sobre los planos y estructuras anatómicas sobre los cuales se ejecutaran las sucesivas intervenciones.
Para lograr la exposición el técnico eviscerador se vale de diferentes procedimientos, entre los cuales se cuenta la separación o retracción de los tejidos, la limpieza del campo de evisceración, la cual nos permite una adecuada visión de las estructuras anatómicas, y también la tracción con base a la referencia de órganos y tejidos que faciliten este tiempo de exposición y que permite al técnico operante tener acceso a ellos para cortar o extraer según el caso.
La separación se logra mediante retractores o separadores manuales, activos, también llamados “dinámicos”, porque su manipulación se adapta a las necesidades de manera continua. Los separadores pasivos o también denominados autoestáticos, se disponen y colocan un lapso de tiempo más prolongado, en tanto el técnico eviscerador ejecuta procedimientos por lo general en cavidades o tejidos profundos.
Están diseñados para conseguir una separación estática y continua de modo que el técnico operante tenga sus manos libres para realizar otras tareas. Estos funcionan con base en un sistema de cremalleras.
La tracción o referencia de tejidos y órganos permite la exposición de los mismos para llevar a cabo la disección subsecuente o la sutura final. Para la tracción se utilizan instrumentos diseñados especialmente para tal fin.
Limpieza del campo operatorio:
Una parte muy importante del examen interno en el tiempo de exposición es la remoción de sangre extravasada y demás fluidos corporales que por momentos impide la visión de los órganos o estructuras anatómicas, para ello la sala de autopsias debe contar con suministro de agua corriente permanentemente, este secado puede efectuarse en determinadas circunstancias y si la situación lo amerita con gasas libres o montadas en pinzas.
3. Disección:
Etimológicamente significa cortar o dividir en dos, pero en términos prácticos es posible afirmar que la disección constituye el tiempo fundamental del examen interno, el cual consiste en liberar estructuras anatómicas de tejido conectivo que la rodea. La disección se puede llevar a cabo de dos maneras:
PREHENSIÓN ELASTICA:
Pinzas de disección
(con y sin dientes)
PREHENSIÓN CONTINUA: Pinza de Aro Pinza de Pozzi Pinza de Kocher Pinza de Allis Pinza de Bertola Pinza de Halsted Pinza de Crile
Roma (divulsión)
Cortante
La primera es la que se ejecuta por medio de un instrumento obtuso, como puede ser el dorso del bisturí, una pinza, una gasa montada en una pinza o con el instrumento predilecto del técnico eviscerador, su propia mano debidamente enguantada. Esta disección está destinada a individualizar un determinado órgano o elementos, aislándolo parcial o totalmente de los tejidos circundantes.
La disección cortante se ejecuta por medio de un instrumento agudo con filo que puede ser bisturí o tijera, fundamentalmente. Es el corte o sección de los tejidos por el sitio exacto que se desea para llegar al plano o cavidad a observar u órgano a extraer.
En general durante una intervención se combinan ambos procedimientos, pero de manera habitual la disección roma se utiliza mas cuando se trabaja en lugares con procesos patológicos floridos y en consecuencia las adherencias a liberar son más laxas y la disección cortante se lleva a cabo en lugares donde la fibrosis produce adherencias firmes que demandan la utilización de instrumental cortante para su sección.
Instrumental de disección:
Se utilizan pinzas de disección con dientes sin ellos, de diversa longitud, legras, curetas, sondas acanaladas, tijeras, etc.
El técnico eviscerador se auxiliara en todo momento con las pinzas de disección, que son la prolongación de la función de pinza normal de la mano, y que de ser diestro las manipulara con su mano izquierda, y de ser zurdo hará lo propio con su mano derecha, permitiendo en todos los casos utilizar su mano hábil para manipular el instrumental cortopunzante.
4. Sutura:
La presencia superficial del óbito ha sufrido modificaciones que deben repararse. Estas han sucedido durante un acto responsable y con características técnicas precisas, por lo que solo representan una simple separación de la continuidad normal del tejido en la mayoría de los casos.
Para este tiempo fundamental se utilizan materiales e instrumentos como son las suturas y las agujas, de las cuales existe variedad de forma, tamaño y punta, y el porta agujas para dirigir las agujas curvas, ya que las agujas rectas se manipulan generalmente con la mano.
El técnico eviscerador elegirá, dentro de sus posibilidades, el material de sutura apropiado a los fines prácticos de obtener los mejores resultados cosméticos.
Existen diversas técnicas de aplicación de puntos de sutura, cada una de ellas con indicaciones precisas, dependiendo del plano anatómico que se deba afrontar y las circunstancias especiales de cada caso.
A la hora de aproximar los bordes libres que hemos dejado, debemos recordar y adaptarnos a las diferentes propiedades que el tejido nos enfrenta, como ser, su fuerza de tensión (carga por unidad de área transversal en el punto de ruptura) y fuerza de ruptura (carga requerida para provocar la sección) para poder aproximar los tegumentos de la mejor manera posible.
En términos generales se eligen las suturas discontinuas (puntos separados) cuando se pretende una mayor fuerza tensil, en estos, la hebra del hilo se corta cada vez que se anuda, lo cual sucede al terminar cada punto, cuyo trayecto puede variar, pero que en síntesis consiste en pasar la hebra de uno a otro borde.
Por el contrario, se recurre a la sutura continua cuando se desea hermeticidad del plano que se une. En este tipo de sutura solo se anuda dos veces, al iniciarla y al concluir, tras lo cual se cortan los cabos.
Si la situación lo requiere, comenzaremos uniendo mediante puntos simples los vértices de cada colgajo en sus diferentes planos, con el destino de hacer una primera aproximación estética de cada segmento, además estos puntos interrumpidos nos proporcionan una cuota de seguridad en un cierre más seguro por si la eventualidad llegara a romper con la futura sutura continua.
Una vez aproximado los tejidos, emplearemos por fin una sutura continua a nivel de la línea de corte. El hilo debe ser anudado así mismo en cada extremo. La sutura continua o puntos continuos permiten obtener una fuerza de tensión distribuida uniformemente a lo largo de toda la hebra, teniendo la precaución de no aplicar una excesiva tensión que nos deje tejido estrangulado con sus consecuencias antiestéticas.
Los nudos de tipo simple deben haber sido firmes para eliminar virtualmente cualquier tipo de desplazamiento, siendo estos nudos lo más pequeño posible y cortando los extremos lo más corto posible.
Según la forma en que se aplican los hilos:
Suturas discontinuas:
Punto Simple:
Abarca toda piel y una delgada capa subcutánea. La aguja debe perforar la piel a 5 mm de cada labio comenzando por el borde distal para finalizar en el borde proximal. Dependiendo de la calidad de los tejidos a suturar la puntada tomará en el mejor de los casos más tejido en profundidad que en superficie.
Los puntos pueden anudarse a medida que se van pasando o bien fijarlos con pinzas de hemostasia hasta corroborar que la aproximación de todos los puntos realizados es la esperada para el lugar que buscamos reconstruir. Este procedimiento da como resultado un excelente afrontamiento de los tejidos siendo muy útil, por ejemplo, en lugares desparejos por lesiones circundantes a la incisión.
Punto Donati o en “U” vertical:
Indicado para aproximar incisiones con tracción porque suprimen toda tensión a nivel de la línea de afrontamiento, desplazándola hacia los lados. Serán de utilidad para el técnico eviscerador cuando se utilicen distribuidos a lo largo del corte, por ejemplo, en óbitos con abundante tejido adiposo que impida una correcta unión superficial. La aguja debe perforar la piel a 1 cm de cada labio comenzando por el borde distal para finalizar a 1 cm del borde proximal, luego deberá ser introducida nuevamente sobre la misma línea vertical de la sutura (perpendicular al corte primario al cual estamos suturando) a 5 mm del labio proximal para finalizar a 5 mm del labio distal.
Punto en cruz (X): Empleado fundamentalmente en tejidos profundo para ayudar a la aproximación de los tejidos y disminuir una factible tensión de los tejidos supra adyacentes.
Sutura continua:
Surgete:
Es la sutura de elección para completar el tiempo de síntesis. Esta sutura además tiene la ventaja por sobre los puntos simples, de ser, cuando la técnica ha sido debidamente implementada, prolija, cosmética, de rápida ejecución y factible de ahorrar hilo.
Se comienza por aplicar una puntada simple, anudarla y continuar cosiendo con el cabo más largo. Para la confección del nudo final, la última puntada no se tensiona sino que se deja relativamente cómoda, y se usa como cabo para anudar junto con el hilo quepasó al otro lado.
Nudo de sutura:
Un nudo estable es vital para un cierre estético y seguro. Se debe anudar con firmeza, ya sea de forma manual o con la ayuda de un instrumento, asegurándose que las hebras de las ligaduras estén planas, tirando de ellas en dirección opuesta.
Nudo simple: Empleado en caso de afrontamientos prolijos que no demanden mayor tensión y cuando utilizamos hilos multifilamentosos. (ej: Lino)
Nudo de cirujano: El técnico eviscerador utilizará este nudo ante la posibilidad de que los tejidos a aproximar demanden mayor fuerza de tracción. Consiste en dar dos o más vueltas a los cabos, en el lugar de una (como lo hacemos en el punto simple) lo que aumenta el roce entre los cabos evitando que estos se aflojen.
Siempre deben confeccionarse dos o más nudos a fin de asegurar la estabilidad de la sutura, el primero puede ser cualquiera de los dos antes mencionados (simple o de cirujano), en tanto que el segundo es simple y siempre debemos hacerlo en dirección opuesta al primero, lo que le otorgará una cuota mayor de seguridad a la sutura.
Las puntadas siempre irán penetrando el tejido desde la profundidad a la superficie.

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