tu obra social no te cubre? asesorate.

El derecho a la salud es un derecho inalienable que se encuentra consagrado en forma explícita en la enunciación de los derechos del consumidor que efectúa el artículo 42 de la Constitución Nacional, así como en varios tratados internacionales que actualmente cuentan con jerarquía constitucional. Asimismo se trata de una prestación de servicios tutelada por la Ley Nacional 24.240 de Defensa de los Derechos del Consumidor.

Si sos es adherente a una Obra Social Nacional, debe saber que cuenta con un organismo específico para su protección, siendo la Superintendencia de Servicios de Salud del Ministerio de Salud y Acción Social, ante quien debe dirigirse ante cualquier inconveniente, consulta o reclamo.

La Superintendencia de Servicios de Salud posee competencia específica en el control y fiscalización de las obras sociales y mutuales que se encuentren inscriptas como agentes de seguro en el registro especial creado por el Ministerio de Salud, y especialmente en el control del cumplimiento del Programa Médico Obligatorio (P.M.O.) que detalla las prestaciones mínimas a que se encuentran obligadas. Actualmente se encuentra en vigencia el Programa Medico Obligatorio de Emergencia (P.M.O.E ) que incluyó ciertas modificaciones al catálogo de prestaciones de cumplimiento obligatorio y los porcentajes de cobertura mínima.

Para conocer su normativa puede ingresarse a la página web de la Superintendencia de Servicios de Salud:

www.sssalud.gov.ar



La Superintendencia cuenta con una línea de atención gratuita a los beneficiarios ( 0800-222-72583 ) que funciona en el horario de 9 a 19 hs. O puede dirigirse personalmente de Lunes a Viernes de 10 a 16 hs. a Avenida Presidente Roque Saenz Peña 530 de la ciudad de Buenos Aires.

Recordá:


El PROGRMA MEDICO OBLIGATORIO establece las prestaciones mínimas que resultan de cumplimiento obligatorio para todo prestador del servicio de salud ( obras sociales, mutuales inscriptas como agentes de seguro y empresas de medicina prepaga ), siendo el piso mínimo que deben asegurar, pudiendo en cada caso brindar mayor cobertura pero nunca menos de la allí dispuesta.

Si estás afiliado a una empresa de medicina prepaga (son diferentes a las Obras Sociales) tenés que saber que contás con los mismos derechos que los beneficiarios de obras sociales, encontrándose dichas empresas obligadas en igual medida al cumplimiento de las prestaciones básicas contempladas en el Programa Medico Obligatorio ( P.M.O.), ya que la ley 24.754/96 establece que las empresas o entidades que presten los servicios de medicina prepaga deben cubrir, como mínimo, las mismas prestaciones obligatorias dispuestas por las obras sociales.

Por ello puedés consultar el listado de prestaciones mínimas obligatorias para conocer las prestaciones médico-asistenciales que deben cubrirse por la prepaga y los porcentajes de cobertura mínima que deben asegurar a los beneficiarios.

PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO: consultalo acá:


http://www.sssalud.gov.ar/index/index.php?cat=beneficiarios&opc=res_201


Si tu prepaga se niega a cubrir alguna de las prestaciones contempladas en el PMO podés realizar su reclamo ante las Oficinas de Información y Protección al Consumidor que corresponda según el lugar de contratación del servicio, debiendo conocer también que cuenta con la posibilidad de presentar un recurso de amparo en la instancia judicial, o bien realizar consultas gratuitas en las Defensoría del Pueblo que tengas más cerca(todas tienen página en internet).

Cosas a tener en cuenta al momento de contratar con una empresa de medicina prepaga:

Al momento de la afiliación, las empresas hacen firmar, junto con la solicitud y el contrato, una declaración jurada. Es conveniente que leas detenidamente la solicitud y el contrato, previo a la firma de la referida declaración jurada, solicitando se le entregue la cartilla de prestaciones, nómina de prestadores correspondientes al plan contratado y se indique porcentaje de cobertura en los medicamentos. En la declaración jurada debe consignar la totalidad de los datos personales requeridos y se le va a pedir la indicación de enfermedades preexistentes o intervenciones quirúrgicas a que hubiese sido sometido. Si conocés de patologías preexistentes, padecés alguna enfermedad de las enumeradas en la declaración jurada o fuiste sometido a intervenciones quirúrgicas, debés declararlo, a fin de que no puedan excluirte luego de la cobertura por falsedad en la declaración jurada, no pudiendo la empresa proceder a su exclusión por enfermedades o patologías sobrevinientes o que no las hayas conocido o que no hayan presentado algún síntoma que permita conocerlas con anterioridad.

Debés saber que la empresa puede exigirle al momento de contratar, la realización de exámenes y estudios médicos. Esta es una facultad de las empresas a fin de detectar la presencia de enfermedades preexistentes, siendo tal exigencia en beneficio de la propia empresa, por lo que si no realizan ningún estudio ni examen previo, no pueden alegar luego que una patología fuere preexistente si no pudo ser conocida por vos antes de contratar.

Leé detenidamente en el contrato o en la solicitud de afiliación si existentes períodos de carencia para determinadas prestaciones medicas, esto te permitirá conocer el tiempo de espera para poder gozar de la cobertura contratada.

Inconvenientes más comunes:


Presencia de cláusulas abusivas en el contrato: La Secretaria de Coordinación Técnica dependiente del Ministerio de Economía ha dictado la Resolución 9/2004 la cual efectúa una enumeración de las cláusulas que se consideran abusivas en los contratos de medicina prepaga. Si bien la referida resolución no agota todas las posibilidades de abusividad, resulta conveniente conocerla y saber que tales cláusulas no invalidan el contrato pero se tienen por no convenidas en virtud del artículo 37 de la ley nacional 24.240, pudiendo efectuarse el reclamo correspondiente ante las Oficinas de Información al Consumidor respectiva.


Aumento de cuota: No configura infracción el aumento de cuota por parte de las empresas de medicina prepaga si ello se encuentra contemplado en el contrato suscripto, pero siempre debe informarse a los afiliados de tal aumento o modificación de los planes y cobertura de los mismos, con una anticipación de 60 días, a fin que el mismo pueda optar por continuar o no contratando los servicios de esa empresa.



Discapacidad:


Para el caso especial de que alguno de los afiliados posea algún tipo de discapacidad, debe saber que las empresas prestadoras del servicio de salud ( además del cumplimiento del Programa médico obligatorio - PMO y PMOE -), se encuentran obligadas en los términos de la Ley de Discapacidad ( Ley 24.901 ) que establece el sistema de prestaciones básicas en habilitación y rehabilitación integral a favor de las personas con discapacidad.

Asimismo la ley 23.661 en su artículo 28 establece que los agentes de seguro del servicio de salud deberán prestar obligatoriamente las prestaciones que establece la Superintendencia de Servicios de Salud, haciendo referencia especialmente a que deben incluirse en forma obligatoria las prestaciones que se requieran para la rehabilitación de las personas discapacitadas y que debe asegurarse la cobertura de medicamentos que dichas prestaciones requieran.

Debe tenerse en cuenta que si se cuenta con un certificado de discapacidad expedido por un Organismo oficial, posee otros beneficios y mayores prestaciones a las contempladas en el PMOE ( por ejemplo mayor cobertura en prótesis, órtesis y otros implantes ) siendo conveniente consultar cada caso particular en la Superintendencia de Servicios de Salud a través de su línea gratuita de atención.

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DEFENDETE!


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SaluT!

Fte:
http://www.consumocuidado.gba.gov.ar/salud.php

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