Purpura trombocitopénica trombótica

Purpura Trombicitopénica Trombótica (PPT)

La Púrpura Trombicitopénica Trombótica es una enfermedad hemorrágica microangiopática (Alteración de los pequeños vasos, arteriolas y capilares) poco frecuente.


Púrpura= significa que se presenta como moretones en la piel, característicos de la enfermedad.
Trombocitopenia= significa disminución del número de plaquetas
Trombótica= significa que forma trombos

El PTT, tal como otras anemias microangiopáticas, es causado por la agregación espontanea de plaquetas y la activación de la cascada de coagulación a nivel de los pequeños vasos de la circulación sanguínea. Las plaquetas son consumidas durante el proceso de coagulación, además de unirse a la fibrina, producto final de la cascada de coagulación. El complejo plaqueta-fibrina forma microtrombos en la circulación causando la ruptura de los glóbulos rojos que pasan a ese nivel, produciendo hemólisis..
•Hace muy poco fueron distinguidas estas enfermedades desde el punto de vista clínico. Los pacientes fueron clasificados en:
Púrpura Trombocitopenica trombótica: Cuando predominaban los eventos isquémicos en el SNC.
Síndrome Urémico Hemolítico (SUH si la insuficiencia renal era el síntoma predominante.

•La identificación de PTT en niños surgió cuando descubrieron el ADAMS13 (una metaloproteasa específica para el factor von willebrand) la cual es crucial para la hemostasia pero en la PTT se encuentra con una actividad enzimática baja.

•A quedado demostrado que el TTP se puede producir por una severa deficiencia genética en ADAMTS 13 ( Sindrome de Upshaw-Schulman) o de la forma más común en adultos en que la PTT se produce de forma autoinmune en donde el organismo produce anticuerpos inhibidores anti-ADAMTS 13.

•La HUS (síndrome urémico hemolítico) tiene dos formas: la primera es la más común y se debe a la infección de Escherichia coli Shiga-toxin , la segunda es atípica ya que la infección de Escherichia coli Shiga-toxin no se encuentra presente.

•HUS atípico es causado generalmente por mutaciones genéticas en la codificación del factor del complemento H (CFH) o de forma menos frecuente por la adquisición de anticuerpos inhibidores (anti-CFH).

TTP y HUS pueden superponerse clínicamente pero ahora pueden ser diferenciados de acuerdo los diferentes mecanismos en cada uno.

Patogénesis:

Rol del factor von Willebrand (VWF) y ADAMTS13 en TTP.


El factor de Von Willebrand ( vWF) es una glicoproteína de la sangre que interviene en el momento inicial de la hemostasia. Su función, junto con la fibronectina es permitir que las plaquetas se unan de manera estable a la superficie del vaso roto.En el plasma es degradado por ADAMTS13.
ADAMTS13 es una fragmentador de los multímeros largos de vWF (regula su tamaño)
El VWF expone los sitios más vinculantes a las plaquetas para su adhesión, en el caso de deficiencia del ADAMTS13 los multímetros largos de VWF no son fragmentados (siendo más grandes, exponen más sitios de unión a plaquetas) lo que crea una mayor afinidad de las plaquetas hacia los multímetros simultáneamente (agregación plaquetaria en el plasma y formación trombos en la microvasculatura).

El papel de VWF en la patogénesis de TTP se introdujo en 1982 por Moake que encuentra polímeros de VFW anormalmente grandes en el plasma de los pacientes TTP.
La gran adhesión de polímeros ultra largos de VWF hacía sospechar que era responsables de la espontanea aglutinación en la microcirculacion. Esta hipótesis fue respaldada por Asada que demostró usando técnicas inmunohistoquimicas de las lesiones que estas tenían trombos de plaquetas ricas en VWF, y en contraste HUS, no en fibrina.

En 1996 Furlan y Tsai observaron una metaloproteasa nueva a partir de plasma humano que era capaz de regular el VWF especialmente en su hendidura.
Esta metaloproteasa fue identificada como el miembro número 13 de la familia ADAMTS y el gen correspondiente situado en el cromosoma 9.

En 1998, por primera vez, una grave deficiencia funcional de ADAMTS13 ( menor al 10% de la actividad de un plasma normal mezclado) ha demostrado ser responsable de TTP
Una grave deficiencia enzimática de ADAMTS13 causa una gran adherencia, polímeros ultra largos de VWF se acumulan en el plasma, estos se unen a las plaquetas y de esta forma inducen la formación de trombos de plaquetas en la microcirculacion.
[size=18]
Mecanismos para la deficiencia severa ADAMTS13 en TTP
[/size]

En TTP, la deficiencia de ADAMTS13 grave se relaciona con dos mecanismos distintos.

El primer mecanismo es hereditario y consiste en heterocigotos compuestos o mutaciones del gen homocigoto ADAMTS13, la expresión in vitro de 20 mutaciones mostró una alteración de la secreción y/o una actividad específica defectuosa de la proteasa.
El segundo mecanismo para la deficiencia de ADAMTS13 severa es adquirida y secundaria al desarrollo de autoanticuerpos anti-ADAMTS13 (auto-ABS), que consiste principalmente de inmunoglobulina inhibitoria (lg) G.
Diagnóstico (orden para el diagnóstico y distinción de PTT)


link: http://www.youtube.com/watch?v=qO7Kkm6jf9w

Purpura trombocitopénica trombótica

Cuadro Clínico:

PTT hereditaria:


Alrededor del 75% de los niños tienen su primer episodio de TTP en el momento del nacimiento, mientras que el 25% tienen el primer episodio después o durante la infancia, entre la edad de 2 meses y 4 años. La mayoría de los pacientes tienen algún grado de insuficiencia renal aguda por la hemoglobinuria masiva.
Los síntomas en la forma neonatal son ictericia severa e hiperbilirrubinemia, anemia hemolítica severa con destrucción celular (principalmente glóbulos rojos) y resultado negativo en la prueba de Coombs, y grave trombocitopenia (<20 × 109 / L). La fiebre puede estar asociada.
En los niños con inicio más tardío, el primer episodio es el más a menudo se desencadena por una infección intercurrente. Un disparo papel de las vacunas es posible, aunque poco documentada. Los síntomas son malestar general y fiebre.

Manejo terapéutico

PTT Hereditario

La transfusión de plasma autorizado farmacéuticamente (octaplas) y el plasma aplicado universalmente (uniplas) contienen niveles normales de ADAMTS13. Para tratar episodios de PTT, 10 mm/Kg de FFP ayuda en episodios agudos, con cese de hemolisis en 24 horas y normalización del recuento plaquetario en pocos días. Sin embargo, en las infusiones de ayuda no se puede prevenir una afección de funciones renales y/o del SNC. En neonatos, las infusiones son indicadas generalmente en presencia de Hiperbilirrubidinemias. Hay que tener en cuenta que las infusiones plaquetarias están contraindicadas, ya que pueden desencadenar complicaciones trombóticas.
En el tratamiento preventivo, 10 ml/Kg de FFP cada 2 o 3 semanas (90% de los pacientes), o cada 4 semanas (10% de los pacientes), requiere la remisión. Aunque la vida media de ADAMTS13 es de solo 2-3 días, su efecto protector continúa por lo menos por 15 días.
En la práctica, el intervalo entre dos inyecciones de FFP debe ser decidido de acuerdo a un previo recuento plaquetario. Si el recuento plaquetario está por debajo de 150x109 /L en el momento de la infusión, el intervalo entre infusiones debe ser más corto. Un intervalo mayor a 4 semanas entre infusiones aumenta el riesgo de recaídas. La mayoría de los pacientes de baja edad que están sometidos a plasmoterapia han dejado de tener recaídas a PTT. Algunos casos de fracaso del tratamiento pueden haber estado relacionados con cantidades insuficientes de infusión de plasma o un intervalo demasiado largo entre infusiones.

PTT Adquirido:

Curiosamente, en la PTT adquirida, no aparece en el nacimiento por lo general, pero si durante la infancia, rara vez antes de 1 año de edad y con mayor frecuencia después de 8 años de edad. La presentación clínica no parece muy diferente de la de la forma hereditaria. También, como en las formas adultas, adquiridas TTP puede ocurrir en un contexto idiopática o en contexto autoinmunes (lupus, y sobre todo en el síndrome antifosfolípido). El riesgo de recaída es bajo ya que no se estima en los niños debido al pequeño número de casos reportados. En los adultos, este riesgo se estima en tener al menos un 11%, con tasas de extremos reportados en 73% en función de los antecedentes clínicos .La persistencia indetectable de la actividad de ADAMTS13 y de inhibición de anticuerpos es un factor predictivo de las recaídas.
Atención a los factores desencadenantes de recaídas de PTT (USS o PTT adquirido)
•Las infecciones comunes, como las infecciones del tracto respiratorio superior, suelen provocar recaídas, por esto se deben evitar contactos con niños infectados como por ejemplo en guarderías.
•Las vacunas, como se mencionó anteriormente, pueden desencadenar recaídas. Por otra parte, enfermedades como el sarampión, la gripe u otras también pueden provocar recaídas, y el riesgo de recaídas por infecciones supera al riesgo de recaídas por vacunaciones, especialmente si la vacunación es realizada en el marco de la plasmoterapia preventiva y el seguimiento minucioso del recuento plaquetario.
•La Desmopresina (DDAVP) no debe ser administrado en pacientes con deficiencia de ADAMTS13. La DDAVP induce una liberación de FvW rica en multímeros muy largos de las células endoteliales y provoca una disminución de la actividad de la ADAMTS13. Un paciente tuvo una recaída de PTT adquirida provocada por DDAVP.
•Los anticonceptivos estrogénicos son derechamente una forma directa de establecer recaídas, ya que induce un aumento del FvW. Progestágenos pueden no ser inocuos.
•Trasplante hepático: En contraste con la deficiencia del factor H, el trasplante de hígado probablemente no es un tratamiento adecuado para la PTT hereditaria relacionado con la deficiencia grave de ADAMTS13.

Espero que les sirva

4 comentarios - Purpura trombocitopénica trombótica

@Pablolalala
ptt
shu
enfermedad plaquetaria

Aporto al post algunas imagenes, la verdad que es impresionante..


saludos!
Buen post!!