Patologias frecuentes de Tobillo y Pie

Patologías frecuentes de tobillo y pie

Patologias frecuentes de Tobillo y Pie

Esguince de tobillo

adam
Hablamos de esguince cuando existe una lesión de los ligamentos que sujetan el tobillo, esta lesión puede ser incompleta y microscópica como en el esguince grado 1, incompleta y macroscópica como en el esguince grado 2, o un lesión completa del ligamento en el esguince grado 3.

Los ligamentos más afectados del tobillo son los ligamentos que unen al peroné con el astrágalo y el calcáneo, es decir, los ligamentos peroneoastragalinos anterior y posterior y peroneocalcaneo.

El diagnóstico lo hace el traumatólogo con el examen físico y el interrogatorio, generalmente con la ayuda de estudios de RX. El médico puede emplear un método diagnóstico conocido como las Reglas de Ottawa.



El tratamiento de los esguinces depende de la gravedad de los mismos:

Esguinces grado I y grado II.

El tratamiento del esguince grado 1 o 2 de tobillo se puede dividir en tres fases:
  • Primera Fase: Reposo, Hielo, Compresión, Elevación. 48 horas.
  • Segunda Fase: Inmovilización con férula o vendaje elástico por 2 semanas.
  • Tercera Fase: Ejercicios activos de arco de movilidad ,entrenamiento propioceptivo, fortalecimiento peroneos. (3 Semanas).
  • [/list]

    En la etapa inicial del tratamiento del esguince está indicada la elevación del miembro, la compresión con un vendaje, el hielo local 20 minutos cada 8 horas y los antiinflamatorios no esteroideos.(AINES)


    Actualmente se está empleando en el tratamiento de la segunda fase del esguince la inmovilización con dispositivos como el AIRCASt, que es una férula prefabricada con un cierre tipo velcro. Los pacientes refieren que es muy cómoda.

    pierna
    Esguinces de Tobillo grado III.

    El tratamiento del esguince grado III es el más controvertido. En estos esguinces hay una ruptura total de los ligamentos peroneoastragalinos. El tratamiento es más prolongado, incluye 6 semanas de inmovilización con una bota de yeso tradicional o de material sintético, con apoyo o sin el, según decisión del médico. No hay estudios que evidencien que el tratamiento quirúrgico mejore el pronóstico o consiga un retorno más temprano

    Las indicaciones quirúrgicas son : Lesión recidivante y atletas de élite.


    El tratamiento incluye :
  • Sutura primaria.
  • Sutura Primaria reforzada con tejidos locales.
  • [/list]
    El paciente puede volver a sus actividades habituales al poder realizarlas sin dolor, esto varía de acuerdo al paciente. Es importante la terapia física después de esta lesión, sobre todo después de las lesiones del tipo III. La principal complicación es la inestabilidad de tobillo, lo que la gente llama esguince crónico. Es debida a que el paciente no acude al médico y no es inmovilizado, o lo que es peor, acude con uno de los llamados en Venezuela "sobadores". Estas manipulaciones en la etapa inicial del esguince agrava la sintomatología y prolonga la recuperación del mismo.



    Tendinitis aquílea

    pie
    Es la inflamación aguda del peritenón que recubre al tendón de Aquiles. Este tendón está constituido por la convergencia de los músculos gastronecmio y sóleo, comienza en la zona media de la pantorrilla y continua hacia abajo insertándose en la región posterior del calcáneo, se vuelve redondeado y estrecho por encima del calcáneo (aproximadamente a 5 cm. por encima de éste) que es donde se suele establecer la tendinitis y luego se ensancha uniéndose perpendicularmente al calcáneo posterior.


    Suele ocurrir tras abuso o mal uso de la articulación del tobillo. Son factores predisponentes actividades como la carrera, especialmente de largas distancias o en cuesta, la parada y el arranque brusco (tenis), el estiramiento incorrecto antes del ejercicio o el incremento de la distancia por parte de corredores a fondo.

    El comienzo de los síntomas suele ser agudo, con dolor constante e intenso (interrumpe el sueño), localizado en la región posterior del tobillo, frecuentemente al levantarse de la cama o después de estar tiempo sentado. El paciente adopta una marcha con el pie plano para evitar la flexión plantar del tendón.

    El dolor suele reproducirse con la flexión plantar del pie contra resistencia y puede evidenciarse sensación de fricción o crepitación durante la flexión plantar pasiva del pie, además edema y calor local con engrosamiento de la parte posterior del pie que dificulta el uso de calzado.

    Su diagnóstico se obtiene sobre la base de una buena historia clínica y un examen físico cuidadoso, en los casos difíciles la ecografía o bien la RMN son las pruebas de elección. Debe diferenciarse de:
  • Tendinosis: degeneración del parénquima con ocasional calcificación secundaria; tiende a ocurrir en personas mayores, el dolor es crónico, se relaciona menos con la actividad y puede haber engrosamiento y formación de nódulos en el tendón.
  • Deformidad de Haglund: prominencia de la tuberosidad calcánea posterosuperior con compresión del tendón sobre el contrafuerte del calzado, suele observarse al comienzo de la adolescencia.
  • Bursitis retrocalcánea: inflamación de la bolsa anterior del tendón de Aquiles, coexiste muchas veces con tendinosis, se experimenta dolor por la compresión del zapato contra la inserción engrosada e inflamada del tendón de Aquiles y con la actividad de este tendón.

  • Rotura del tendón de Aquiles: generalmente ocurre en personas mayores de 30 años con ocasión de la realización de ejercicio físico sin tener hábito. En las pre-roturas los síntomas son iguales a los de las tendinitis; en las roturas agudas el dolor es muy agudo y el paciente refiere una sensación previa de disparo o puntapié en la pierna, prueba de Thompson positiva (al presionar la parte posterior de la pierna con el paciente acostado en decúbito ventral y no se produce la flexión plantar obligatoria del tobillo). La rotura tardía o ignorada se reconoce después de 6 meses de la rotura aguda, los síntomas son más sutiles con dificultad para sostenerse sobre los dedos de los pies contra gravedad e hiperdorsiflexión en el lado afecto. Suele haber edema, equimosis y a veces defecto palpable del tendón. El tratamiento es quirúrgico.
  • [/list]
    Se trata inicialmente con antiinflamatorios no esteroideos (AINES) durante 6 semanas, reposo y prohibición de actividades intensas, fisioterapia (ejercicios de fortalecimiento y estiramiento graduales) y calor o frío local. Cuando no hay respuesta a estas medidas puede valorarse la infiltración con anestésico local (1-2 cc de mepivacaína/bupivacaína al 0,25%) y corticoide (betametasona/ triamcinolona) en la inserción del tendón y/o en su zona más estrecha, aunque una de sus complicaciones es la rotura del tendón de Aquiles, por lo que es una medida muy controvertida.

    En última instancia se puede recurrir al tratamiento quirúrgico, cuya finalidad es descomprimir el tendón mediante la liberación longitudinal del peritenón, seguido de reposo e inmovilización.



    Neurinoma de Morton

    patologias

    El Neurinoma de Morton es uno de los síndromes dolorosos más frecuentes en el antepié. Suele afectar a mujeres de mediana edad y resulta de una fibrosis perineural de los nervios interdigitales con predominio del que se encuentra entre el tercero y cuarto dedo.


    Los nervios interdigitales son ramas distales del nervio plantar medial y el nervio plantar lateral y se elongan sobre los bordes anteriores del ligamento metatarsiano transversal y la parte fusionada de la fascia plantar. Son sensoriales para los dedos de los pies.

    El calzado de taco alto puede exacerbar el atrapamiento de los nervios interdigitales debido a que la hiperextensión de las articulaciones metatarsofalángicas que aumenta la tensión ejercida por el ligamento metatarsiano transversal sobre los nervios. También contribuyen los traumatismos plantares directos, gangliones y tumores tisulares blandos en el espacio interdigital, deformaciones en martillo o en garra de los dedos, hallux hipermóvil, bursas del espacio interdigital y la sinovitis de las articulaciones metatarsofalángicas.

    El paciente refiere un dolor plantar quemante entre las cabezas de los metatarsianos, que se irradia hacia los dedos de los pies y empeora con la bipedestación, la marcha prolongada o el uso de calzado de puntera estrecha y tacones altos puede ser muy limitante. Durante la exploración física es posible reproducir el dolor mediante compresión lateral de los dos metatarsianos con una mano, mientras que con la otra se ejerce presión firme en el espacio interdigital afectado, esta maniobra genera un clic y es lo que se llama signo de Mulder positivo.

    El diagnóstico es clínico, sin embargo la RMN y la ecografía contribuyen al revelar un engrosamiento de los nervios. Debe diferenciarse de: fracturas de los huesos sesamoideos, fracturas del pie por sobrecarga, tendinitis y bursitis del pie, artritis degenerativa o inflamatoria del pie.

    Aunque no hay pruebas suficientes para evaluar la efectividad de las intervenciones quirúrgicas y no quirúrgicas para el neurinoma de Morton, se puede tratar inicialmente con AINES, frío o calor local y evitar zapatos con puntera estrecha o tacón alto. Se pueden indicar plantillas acolchadas y almohadillas metatarsianas y fisioterapia. Como segunda opción está la infiltración con anestésico local (3cc sin adrenalina) y corticoides (40 mg de metilprednisolona) en el espacio interdigital afectado (sobre el dorso del pie).

    En última instancia se puede recurrir a la cirugía, que consiste en seccionar el ligamento metatarsiano transversal con la extirpación o no del nervio interdigital. Las tasas de éxito suelen ser buenas (60 – 96% en la resección primaria y 80 – 85% en la sección aislada del ligamento, estudios limitados), aunque algunos pacientes en el postoperatorio refieren entumecimiento de los dedos del pie, en general bien tolerado.




    Hallux Valgus

    frecuentes
    El Hallux Valgus es una desviación lateral del primer dedo del pie por prominencia de la cabeza del primer metatarsiano y angulación inadecuada de la articulación con superposición del primer y segundo dedo. Frecuente en mujeres de edad avanzada con pie en pronación, se asocia a deformaciones en varo del primer metatarsiano y se ha planteado la posibilidad de que sea un trastorno familiar sobre todo si aparece en la adolescencia.

    El uso de calzado de punta estrecha y las anormalidades anatómicas y estructurales del pie (pie plano en pronación, inserción anormal del tibial posterior, aumento de la oblicuidad de la primera articulación entre el metatarso y el primer cuneiforme, eje excesivamente largo del hallux, incongruencia de las superficies articulares de la primera articulación metatarsofalángica) son elementos determinantes en su etiología. Existe una tumefacción dolorosa de los tejidos blandos sobre la primera articulación metatarsofalángica (MTF).

    El paciente refiere dolor continuo y sordo localizado en la primera articulación MTF que empeora con la deambulación y mejora con reposo y calor local; se puede evidenciar fricción o chasquido y crepitación al mover la articulación, además de la típica deformidad en hallux valgus.

    El diagnóstico es clínico. Es necesario realizar radiografías convencionales (proyección dorsoplantar y lateral con el paciente de pie, proyección oblicua sin carga y proyección sesamoidea) con la finalidad de determinar el ángulo del hallux valgus y el ángulo intermetatarsiano, que tendrá utilidad para la decisión terapéutica.


    tobillo
    Inicialmente se trata con AINES y fisioterapia, aplicación local de calor o frío y evitación de actividades repetitivas que agraven los síntomas del paciente y del calzado de puntera estrecha o tacón alto. La inmovilización temporal del hallux puede resultar beneficiosa. Si estas medidas no funcionan la infiltración local con anestésico (1-2 cc de mepivacaína/ bupivacaína al 0,25%) y corticoide (betametasona/ triamcinolona) sobre la cabeza del primer metatarsiano puede ser beneficiosa temporalmente.

    La corrección quirúrgica tiene varias opciones, a elegir en función de la gravedad del diagnóstico. En la actualidad la osteotomía metatarsiana distal en v invertida (Chevron) es la más utilizada. Las complicaciones más frecuentes, independientemente del procedimiento empleado son la corrección incompleta y la recurrencia del hallux valgus.


    Fracturas por estrés

    Patologias frecuentes de Tobillo y Pie

    Las fracturas por estrés son lesiones óseas por uso prolongado que suelen afectar a individuos físicamente muy activos como militares, atletas, bailarinas, etc. Suelen ocurrir en los metatarsianos (MT) medios (90%) y con menos frecuencia en el escafoides tarsiano.


    Los huesos de los pies no pueden soportar tensiones repetidas más allá de un umbral por encima del cual se producen fisuras óseas microscópicas que pueden extenderse hasta formar fracturas evidentes. El esfuerzo repetido causa un desequilibrio en el remodelado óseo, por lo que la reabsorción perióstica ocurre con mayor rapidez que la formación ósea, lo que ocasiona una corteza debilitada que cede con el esfuerzo. Pueden ser la primera manifestación de osteoporosis u osteomalacia.

    El paciente refiere dolor mal definido en el antepié que aumenta con la actividad y disminuye con el reposo, en ausencia de antecedentes traumáticos. Al examen físico suele haber dolor a la presión en el antepié.

    Las fracturas del escafoides tarsiano ocurren con mas frecuencia en el plano sagital en el tercio central del hueso, producen dolor más solapado, localizado en la cara interna del mediopié, se irradia hacia el primer o segundo MT, empeora al correr o saltar y mejora con el reposo. Al examen físico existe dolor al palpar la cara proximal del escafoides y el salto en posición equina es muy doloroso.

    En ambos tipos de fracturas la historia clínica es esencial. La fractura de los MT puede confirmarse mediante radiografía simple del pie (visible a las 3 semanas y un tercio de ellas cursan con un callo intramedular mínimo). La gammagrafía ósea con tecnecio es una prueba sensible pero inespecífica positiva a las 24 horas.

    El diagnóstico de la fractura del escafoides suele retrasarse cuatro meses por lo inespecífico de los síntomas, la radiografía del pie suele ser normal en la mayoría de los casos y la TAC o RMN permiten confirmar el diagnóstico al proporcionar mejor resolución anatómica.

    Las complicaciones más importantes de esta lesión son el dolor crónico y la no consolidación (áreas de fractura relativamente avascular). Es importante descartar otras patologías como tendinitis del tibial posterior, fractura por estrés del astrágalo y síndrome del túnel tarsiano.


    El tratamiento de las fracturas de los MT consiste en reposo y uso de calzado de suela rígida por cuatro semanas para evitar la extensión de los MT durante la marcha, luego rehabilitación progresiva; en caso de fracturas desplazadas el pie debe ser escayolado por cuatro semanas.

    En las fracturas del escafoides, en el caso de fracturas completas no desplazadas, yeso sin soporte de peso por seis a ocho semanas. Si hay fractura completa desplazada, está indicada la reducción a cielo abierto y fijación interna, seguido de escayola sin soporte de peso por seis semanas, posteriormente (para ambos tipos de fracturas) programa de rehabilitación progresivo por seis semanas.


    Dedos en martillo

    adam

    Es una deformidad congénita o adquirida en la que los dedos de los pies se encuentran replegados sobre sí mismos: la primera falange está elevada al cenit, la segunda descendida y la tercera en posición variable. La primera articulación interfalángica forma el vértice del ángulo y al rozar con el zapato produce callosidades y dolor.

    Se produce por la pérdida del equilibrio muscular entre los flexores y extensores de los dedos de los pies (a cargo de los interóseos y lumbricales).


    La garra de los dedos puede ser:
  • Adquirida (uso de calzado corto, de tacón alto o de punta estrecha).
  • Intrínseca (antepié plano, por pié cavo).
  • Congénita y de origen inflamatorio (poliartritis crónica evolutiva)
  • [/list]
    El diagnóstico se hace en base a la historia clínica y examen físico del pié.

    En etapas iniciales se trata con AINES, calzado fisiológico y ejercicios para fortalecer los músculos lumbricales e interóseos; además pueden colocarse almohadillas en la cara dorsal y bajo la falange ungueal del dedo afectado para enderezarlo durante la marcha.

    En caso de lesiones fijas y muy dolorosas está indicado el tratamiento quirúrgico.



    Metatarsalgia

    pierna
    Se caracteriza por dolor debajo de la superficie de carga de las cabezas de los metatarsianos. Entre las causa más comunes están la hipermovilidad del primer dedo con sobrecarga compensatoria de los metatarsianos menores, los dedos en garra (en los cuales la almohadilla grasa plantar se desplaza distalmente dejando expuestas las cabezas metatarsianas), y un pie cavo-varo rígido y una contractura equina del tendón de Aquiles. Se observa con frecuencia en la artritis reumatoide.

    En la exploración, palpando el antepié observamos una prominencia de las cabezas metatarsianas. La almohadilla grasa plantar metatarsiana se verá desplazada distalmente en el caso del dedo en martillo o deformidades de los dedos en garra. Existirá con frecuencia una hiperqueratosis plantar por debajo de la segunda y/o tercera cabezas metatarsianas.

    En las radiografías laterales en carga pueden observarse las deformidades de los dedos en garra y también podría ser evidente una posición en cavo del antepié, y en la radiografía anteroposterior se vería un segundo metatarsiano largo.

    El tratamiento se encaminará a descargar la presión plantar excesiva por debajo de la cabeza de los metatarsianos utilizando una plantilla metatarsiana situada proximalmente a las cabezas de los metatarsianos además de tratamiento con AINE ó con infiltración local con anestésico y corticoide. La corrección quirúrgica se reserva para los casos con deformidades importantes que no mejoren con tratamiento conservador.



    Síndrome del túnel tarsiano anterior

    pie

    Es un conjunto de signos y síntomas producidos por la compresión del nervio peroneo profundo al pasar bajo la fascia superficial del tobillo.

    La causa más frecuente de compresión en esta localización anatómica es el traumatismo sobre el dorso del pie, además la flexión plantar aguda, el uso de calzado muy apretado y el acuclillarse hacia delante frecuentemente. El paciente refiere dolor persistente, nocturno (interrumpe el sueño), adormecimiento y parestesias en el dorso del pie, que se irradia al primer espacio interdigital y menos frecuentemente a la región anterior del tobillo, consigue mejoría al mantener el pié en posición de eversión y no suele haber afectación motora.

    El diagnóstico se hace mediante la historia clínica y el examen físico del pie, hay hipersensibilidad sobre el nervio peroneo profundo en el dorso del pié y la flexión plantar activa reproduce los síntomas. Signo de Tinel positivo (medial al pulso pedio dorsal). La radiografía simple del pié no suele aportar datos, pero debe hacerse para descartar patología ósea oculta.

    Debe diferenciarse de la artritis de tobillo (signos radiográficos típicos), la radiculopatía lumbar (cambios motores, sensitivos y en los reflejos asociados al dolor de espalda) y la polineuropatía diabética (déficit sensitivo simétrico que afecta a todo el pié).


    Se trata inicialmente con AINES e inmovilización del tobillo con férula al menos durante la noche y evitando actividades que desencadenen el dolor como permanecer agachado mucho tiempo o usar calzado muy apretado. En caso de no funcionar estas medidas se realiza infiltración local del túnel tarsiano anterior (punto medial al tendón extensor largo del primer dedo en el pliegue cutáneo del tobillo) con anestésicos (1-2 cc de mepivacaína/ bupivacaína al 0,25%) y corticoide (betametasona/triamcinolona). Las infiltraciones pueden producir equimosis y el hematoma posbloqueo, además hay riesgo de traumatismo directo sobre el nervio peroneo profundo causado por la aguja.


    Fascitis plantar

    patologias
    Es una de las patologías más frecuentes en el pie y consiste en una inflamación de la fascia plantar en su origen, en el tubérculo posteromedial del calcáneo. Es muy característico el dolor en el talón al levantarse de cama (o después de estar sentado un tiempo) e iniciar la marcha.

    En la exploración se reproduce el dolor al presionar el talón en su cara inferior o al extender las articulaciones metatarsofalángicas en la dorsiflexión de los dedos del pie.

    El estudio radiológico generalmente es normal o bien podemos observar la presencia de un espolón calcáneo (calcificación en el origen del músculo flexor corto de los dedos).


    El tratamiento se dirige a descargar el talón con un almohadillado blando y la administración de un AINE, pudiendo acompañarse de una inmovilización nocturna transitoria. En casos más rebeldes se opta por la infiltración local con corticoide y anestésico. Los síntomas pueden prolongarse más de un año y raramente es necesaria la cirugía correctora.


    Fuente: http://www.tutraumatologo.com/esguince.html

    5 comentarios - Patologias frecuentes de Tobillo y Pie

    @eduboy +1
    muy buena información, por desgracia yo tengo esguince grado II asi q la data me sirve. se te agradece
    @granitos
    yo tengo el neurinoma de Morton y cada tanto me jode

    Gracias por compartir,

    Salu2
    @k77
    buenisimo, ahora se que soy el infeliz poseedor de algo llamado \"Fascitis plantar\".
    @salseroplatense
    muy bueno!

    algo de fisioterapia o quiropraxia etc?
    @undertaker1984
    Muy bueno! Tengo una molestia en el pie y este artculo me hizo familiarizarme con mi situación y tomar precauciones