Diálisis peritoneal


Definición
La diálisis peritoneal es un método de depuración sanguínea extrarrenal de solutos y toxinas. Está basada en el hecho fisiológico de que el peritoneo es una membrana vascularizada semipermeable, que mediante mecanismos de transporte osmótico y difusivo, permite pasar agua y distintos solutos desde los capilares sanguíneos peritoneales al líquido dializado.
Las sustancias que atraviesan la membrana peritoneal son las de pequeño peso molecular: urea, potasio, cloro, fosfatos, bicarbonato, calcio, magnesio, creatinina, ácido úrico...
Las sustancias de peso molecular elevado no consiguen atravesar el peritoneo.
Utilizando estos principios fisiológicos, la diálisis lo que hace es infundir en la cavidad peritoneal un liquido dializante de composición similar al líquido extracelular, y dejándolo un tiempo en el interior del peritoneo. (Dibujo 1:diálisis peritoneal).Siguiendo el gradiente osmótico, se producirá la difusión y osmosis de tóxicos y electrolitos desde la sangre al líquido introducido.
Diálisis peritoneal

Si se desea eliminar más volumen de agua del paciente, se añade glucosa a la solución de diálisis, y esta diferencia de osmolaridad entre el plasma y el líquido producirá ultrafiltrado. La cantidad de glucosa que se añade la prescribe el médico y variará en función de las necesidades de cada niño.
La eficacia de este método puede verse afectada cuando existan cambios en la permeabilidad de la membrana peritoneal (ej: infección, irritación...), o disminución del flujo sanguíneo peritoneal o alteración del flujo sanguíneo capilar (ej: vasoconstricción, vasculopatías...).
La diálisis peritoneal es más eficaz en niños y lactantes que en los adultos, debido a una serie de características fisiológicas especiales que los diferencian:
tienen mayor superficie de membrana peritoneal con respecto al peso y al volumen de sangre que los adultos (380cm2/kg en el lactante y 180 cm2/kg en el adulto)
la membrana peritoneal de los niños es más permeable, con lo cual, absorberá la glucosa más rápidamente y se producirá antes la ultrafiltración. Sin embargo, también perderá más proteínas hacia el líquido de diálisis, principalmente albúmina
el peritoneo es más efectivo aclarando sustancias, especialmente en los niños más pequeños
El objetivo de la diálisis es eliminar líquido del organismo, depurar toxinas endógenas y exógenas y normalizar las alteraciones electrolíticas.

Tipos
La diálisis peritoneal la podemos dividir en dos grandes grupos: diálisis peritoneal aguda, que se utiliza para solucionar situaciones de urgencia que en principio no tienen riesgo de cronificarse, y es en la que vamos a centrar el capítulo, y diálisis peritoneal crónica, que se utiliza en la insuficiencia renal crónica.
Estos éste último grupo lo podemos dividir en otros dos tipos de diálisis peritoneal: diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPAC) y diálisis peritoneal en ciclos continuos (DPCC).

Diálisis Peritoneal Intermitente o Aguda (DPI o DPA):
Es realizada por una enfermera en una unidad de cuidados intensivos generalmente
La duración óptima de este tratamiento es de 48-72 horas, ya que se debe usar en procesos agudos que esperamos solucionar con esta técnica
Se individualizan los líquidos de diálisis y los tiempos de permanencia y drenado
Se puede realizar de forma manual o con un aparato de ciclos. La máquina de ciclos controla de forma automática los tiempos de permanencia, y tiene una serie de alarmas
Diálisis Peritoneal Crónica: puede realizarse en un centro de día hospitalario o en el domicilio.

Diálisis Peritoneal Ambulatoria Continua (DPAC)

Se utiliza con pacientes no hospitalizados
La puede realizar el propio paciente, y tiene una duración de 7 días, durante las 24 horas
Consiste en infundir líquido de 3-5 veces al día, y permanecerá en el interior de la cavidad peritoneal de 4 a 8 horas. Además, suele haber un pase nocturno de mayor duración que el resto. Se utilizan bolsas y tubos desechables en cada drenaje, y la infusión y drenado se realizan de forma manual, aprovechando la fuerza de la gravedad
Es más parecida a la función renal ya que es un proceso continuo

Diálisis Peritoneal en Ciclos Continuos o Automatizada (DPCC):
Utiliza un aparato de ciclos o cicladora (Foto 1:cicladora de diálisis peritoneal), que funciona abriendo y cerrando sistemas, y controla el volumen que se introduce y el tiempo
Se realiza generalmente mientras el paciente duerme, de modo que permite más tiempo libre durante el día
Existes varias modalidades de este tipo de diálisis: sesiones sólo 2-3 veces por semana en peritoneos de alta permeabilidad, sesiones en las que durante el día el peritoneo está vacío y en otras lleno, etc.
Este método requiere menos desconexiones del sistema y por tanto, disminuye el riesgo de infección

Indicaciones
La diálisis peritoneal en pediatría puede utilizarse principalmente en situaciones de insuficiencia renal, de origen primario o secundario (ej: cirugía cardiaca) y en otras situaciones.
a) Insuficiencia renal aguda con oligoanuria (diuresis menor de 0,5 cc/kg/h), que no responde a diuréticos y que puede ir acompañada de balance positivo con:
-hipervolemia
-hipertensión
-insuficiencia cardiaca
-derrame pleural
-anasarca
b) Alteraciones electrolíticas y del pH sanguíneo producidas o no por una insuficiencia renal aguda:
-acidosis metabólica severa
-hiperpotasemia, hipernatremia, hipercalcemia
-nitrógeno ureico elevado
-encefalopatía urémica (acompañada de estupor, coma o convulsiones)
c)Síndrome hemolítico-urémico
d)Hipotermia severa
Intoxicaciones graves por tóxicos dializables a través del peritoneo. (Tabla 1:tipos de tóxicos dializables a través del peritoneo) Se considera que un tóxico es dializable cuando es hidrosoluble y tiene poca afinidad por las proteínas del plasma. Los tóxicos liposolubles o que se unen fuertemente a proteínas plasmáticas no son adecuadamente dializados por este método

Complicaciones
-Inestabilidad hemodinámica: puede haber una disminución del gasto cardiaco y del retorno venoso como consecuencia del aumento de presión en la cava inferior que produce la diálisis, ya que la entrada del liquido en la cavidad peritoneal produce aumento de la presión intraabdominal. Esto puede prevenirse realizando intercambios iniciales con volúmenes pequeños, que son mejor tolerados por el niño.
-Distres respiratorio y compromiso ventilatorio: el aumento de la presión abdominal que produce la entrada del líquido tiene como consecuencia una disminución de la capacidad vital pulmonar, con aumento de presión en la arteria pulmonar y disminución de la PaO2. Podemos prevenirlo también con recambios con poco volumen. Además, tendremos preparado un equipo de intubación cerca del niño por si fuera necesario su uso.
-Dolor: es relativamente frecuente al inicio de la diálisis. Se debe a la irritación peritoneal que produce el líquido al entrar, que disminuye si el líquido está a la temperatura corporal.
-Obstrucción o mal funcionamiento del catéter, que puede ocurrir a distintos niveles:
obstrucción de la línea de entrada, por acodamiento, coágulos o diferencia de gradiente. Revisaremos el circuito en busca de los dos primeros. Para facilitar la infusión del líquido, elevaremos la bureta medidora por encima de la cabeza del niño (tener precaución, ya que una altura excesiva puede producir una entrada demasiado brusca del líquido al niño).
-Sangrado del punto de inserción: si es leve aplicaremos presión suave o sustancias que favorezcan la formación del coágulo (Spongostan R...)
-Hemoperitoneo: suele producirse tras la colocación del catéter, aunque también puede romperse vasos al iniciar la diálisis. Si es un sangrado importante, requerirá cirugía urgente. Si es leve, podemos favorecer el cese de la hemorragia infundiendo el líquido de diálisis frío.
-Infección: el catéter peritoneal es un cuerpo extraño que facilita la aparición de infecciones y sirve como reservorio para las bacterias. Puede aparecer infección tanto en el orificio de salida como en el túnel o en el peritoneo (peritonitis). Signos de infección son el enrojecimiento de la zona, inflamación, secreción o exudado y fiebre y como síntoma, dolor. Para prevenirlo, realizaremos las manipulaciones del catéter de forma aséptica, las curas cada vez que sea preciso y si fuera necesario, se aplicaran antibióticos locales y/o sistémicos.
-Peritonitis: se manifiesta con la aparición de fiebre, hipersensibilidad abdominal de rebote, dolor abdominal, nauseas y turbidez del liquido drenado. Se diagnostica en laboratorio, para lo cual debemos enviar una muestra de líquido para cultivo. Los patógenos más importantes que la causan son el S. Epidermidis, S. Aureus, E.Coli, Pseudomona y Cándidas. Precisará tratamiento antibiótico y generalmente habrá que retirar el catéter.
-Perforación intestinal: suele ser secundaria a la inserción quirúrgica del catéter. Se sospecha por la aparición de dolor, líquido drenado de color marrón, con restos de contenido intestinal y aparición tras la infusión de diarrea acuosa.
-Fugas alrededor del catéter: pueden ser debidas a un volumen de entrada excesivo. Disminuiremos la cantidad de líquido a infundir, y si a pesar de ello continúa perdiéndose líquido por el orificio, habrá que revisar la situación del tubo.
-Extravasación del líquido de diálisis en la pared abdominal: se produce por una mala colocación del catéter, por lo que habrá que retirarlo o recolocarlo.
-Edema de escroto o de vulva: puede ocurrir por fugas subcutáneas del líquido a través de la pared abdominal anterior. Será preciso suspender la diálisis.
-Hiperglucemia: suele ocurrir con más frecuencia en recién nacidos, debido a que todavía no son capaces e metabolizar la sobrecarga de glucosa (recordemos que la solución dializante está compuesta por glucosa hipertónica) Esto además, hará que disminuya la ultrafiltración.
-Acidosis láctica: casi todas las soluciones de diálisis contienen lactato. Los niños que presentan acidosis metabólica previa por acúmulo de láctico, así como los que han sufrido cirugías muy agresivas (ej: cirugía extracorpórea...) pueden ver agravada esta situación.
-Hipoproteinemia: se produce por una pérdida excesiva de proteínas filtradas a través del peritoneo. Para prevenir déficit, mantendremos un adecuado estado nutricional , y en ocasiones será necesario hacer reposiciones de albúmina al niño.
Hipernatremia/ hiponatremia
Hernia inguinal o umbilical


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Un video sobre la diálisis peritoneal


Fuente:
http://www.youtube.com/
http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion9/capitulo143/capitulo143.htm
Wikipedia
link: http://www.videos-star.com/watch.php?video=4QqTbi7Vikg

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