EL ESTÓMAGO Y EL APARATO DIGESTIVO

El estómago es un órgano hueco en forma de letra ‘J’ o de gaita que se sitúa en la zona más alta del abdomen y forma parte del aparato digestivo. Recibe el alimento que ingerimos por la boca a través del esófago.

Cuando penetra la comida en su interior, los músculos del estómago comienzan a contraerse rítmicamente y van poco a poco amasando y mezclando la comida para conseguir una pasta fluida. A este movimiento se añade la acción de los ‘jugos gástricos’: sustancias que son producidas por células especiales que tapizan el interior del estómago.

Estos líquidos contribuyen a transformar el alimento hasta conseguir una masa homogénea. Todo este proceso forma parte de la digestión de los alimentos. Cuando el contenido del estómago ha sido procesado y mezclado convenientemente como en una hormigonera, se abre una válvula llamada píloro que permite que la ‘mezcla’ pase al intestino delgado para continuar su tránsito a través del tubo digestivo

Cancer de estomago

¿QUÉ ES EL CÁNCER DE ESTÓMAGO?

El cáncer es una enfermedad en la que un grupo de células del cuerpo se hacen independientes del resto del organismo. Estas células se descontrolan, cambian su tamaño y su forma y lo que es peor, comienzan a multiplicarse y crecer sin ningún tipo de orden ni freno. El estómago, como la mayoría de los órganos del cuerpo, está formado por distintos tipos de células: un recubrimiento interno de células que producen moco y ácidos para la digestión, una capa intermedia a base de músculo y una más externa llamada serosa.

Los tumores aparecen cuando un tipo determinado de estas células (mucosa, muscular o serosa) comienza a multiplicarse y crecer por su cuenta. Pueden ser:


* Benignos: crecen lentamente y no destruyen los órganos cercanos ni se extienden a otras partes del cuerpo. A veces no necesitan tratamiento o pueden extirparse fácilmente.

* Malignos: las células crecen más agresivamente, invaden y destruyen lo que tienen alrededor y son además capaces de alcanzar zonas distantes del cuerpo (metástasis). Su tratamiento es difícil y puede llegar a matar: es lo que se llama cáncer. Hay distintos tumores de estómago dependiendo del tipo de células que se transformen en malignas


FRECUENCIA Y CAUSAS

Aunque conocemos algunos factores que pueden influir en la aparición del cáncer gástrico, no sabemos por qué algunos sujetos lo padecen y otros no. Como casi todo en medicina, ocurre más a menudo a una edad determinada, en este caso en torno a los 50 años y algo más frecuentemente en varones. También hay zonas en el mundo donde estos tumores se dan con mayor frecuencia como en Japón, Corea, Suramérica....

El cáncer de estómago es el tercero en causa de fallecimientos: produjo en España 6.111 muertes en el año 2001 con una frecuencia algo mayor en varones (3.762 muertes) que en mujeres. Según estos datos, sólo el cáncer de pulmón y de colon supera al de estómago en fallecimientos por tumores malignos; la mama se situaría a continuación de estos tres protagonistas.

Curiosamente, aunque los científicos no saben explicar la causa, la mortalidad por cáncer gástrico ha disminuido en los últimos 20 años en toda Europa. La reducción en España es nada menos que del 25%, a pesar de lo cual nuestro país sigue con Portugal e Italia a la cabeza de la Europa comunitaria en esta terrible estadística.

Aunque el diagnóstico y el tratamiento de esta enfermedad han mejorado mucho en los últimos tiempos, no justifica del todo el descenso de la mortalidad por esta causa. Para los expertos, los motivos podrían residir también en la mejora de los métodos de conservación de alimentos, el descenso en el consumo de tabaco, una dieta más variada y el mejor control de la infección por Helicobacter pylori, un germen que infecta el estómago y que favorece la aparición del cáncer.

Algunos factores relacionados con la aparición de cáncer de estómago son:
* Una dieta rica en sal y alimentos ahumados al tiempo que pobre en frutas y vegetales.

* La inflamación (gastritis) crónica del estómago, el ser varón y la edad avanzada.
El consumo de tabaco, un tipo de anemia llamada ‘perniciosa’ y algunos trastornos genéticos como la poliposis gástrica.


* El tener algún familiar cercano (padres o hermanos) que hayan padecido cáncer gástrico.

SÍNTOMAS

El cáncer de estómago es una enfermedad traicionera porque avisa demasiado tarde. Puede no producir ninguna molestia durante largo tiempo y suele estar muy avanzado cuando el paciente nota el primer síntoma. Además, los problemas que produce son tan comunes que no suelen alarmar al principio. El sujeto puede notar:


- ‘acidez’ de estómago o sensación de ‘gases’
- molestias vagas en el abdomen
- diarrea o estreñimiento
- pérdida de apetito y de peso
- sensación de cansancio o debilidad
- aparición de sangre en las heces o en un vómito

Ante uno de estos problemas es aconsejable que consulte a su médico. Si él considera el problema alarmante, le enviará al especialista de digestivo (gastroenterólogo) para afinar más el origen de sus molestias. El oncólogo es el especialista en tratar el cáncer y sólo interviene cuando está confirmado que se trata de un tumor.

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DIAGNÓSTICO

Para el diagnóstico de un cáncer de estómago es necesario investigar el aparato digestivo. Son varios los estudios que pueden hacerse y cada uno de ellos es más o menos molesto, al tiempo que aporta mayor o menor capacidad para descubrir el tumor.

La historia clínica y la exploración cuidadosa del médico es el primer paso cuando tenemos cualquier problema. Es un paso indispensable y muy importante en el diagnóstico de cualquier enfermedad: incluso más que las pruebas. El médico debe hacer una valoración cuidadosa de esta información antes de decidir cuáles son los estudios más recomendables para cada caso.
Los análisis de sangre en busca de signos de enfermedad grave son también necesarios al comienzo del estudio. Se buscan datos de anemia, enfermedad del hígado o sustancias presentes en la sangre en excesiva cantidad que hagan sospechar la existencia de un tumor maligno (marcadores tumorales).
Sangre oculta en heces: un cáncer de estómago puede sangrar en pequeñas cantidades que no son visibles a simple vista. Con una pequeña muestra de las heces del paciente y mediante una reacción química en el laboratorio es posible saber si estamos perdiendo sangre. Sirve sólo como método de sospecha porque también las úlceras y otras enfermedades diferentes al cáncer pueden sangrar.
Estudio radiológico gastroduodenal: se obtienen radiografías del esógafo, estómago y duodeno una vez que el paciente se ha bebido una papilla que contiene bario, una sustancia opaca a los rayos X. Es una manera de 'fotografiar' al estómago. Esta prueba se usaba mucho antiguamente pero es menos eficaz que la gastroscopia.
Endoscopia: consiste en la introducción de un tubo flexible por la boca hasta el estómago. Este dispositivo va provisto de una luz en su extremo y un sistema óptico que nos permite ver el interior del tubo digestivo. El médico puede así buscar directamente el cáncer y recurrir a la biopsia cuando observa alguna lesión en el interior del estómago. A la hora de hacerse una endoscopia pueden surgir dudas o preocupación sobre el tiempo que dura el procedimiento, si es dolorosa la biopsia o el tiempo que tardaremos en recibir los resultados. No dude en consultar con el médico que le solicite este tipo de estudio para que despeje todas sus incertidumbres. En cualquier caso, no se preocupe demasiado: es un procedimiento muy habitual, en general poco molesto y, aunque posibles, son excepcionales los problemas serios derivados del mismo.
Una biopsia gástrica consiste en la obtención de un pequeño trozo de la pared del estómago para analizarlo luego al microscopio. Este análisis es capaz de confirmar que la lesión observada a simple vista es en realidad un cáncer; también nos dirá el tipo y el grado de invasión de la pared del estómago. La biopsia se realiza introduciendo un diminuto bisturí a través del tubo que puede ser accionado desde el exterior mediante un cable.
Estadiaje: cuando la biopsia ha confirmado que existe cáncer en el estómago es necesario saber cuánto de extendido está y cuál es su agresividad. Esta evaluación es imprescindible para saber cuál es el tratamiento apropiado de cada paciente: se llama ‘estadiar’ o conocer el estadio de un cáncer. Para ello se recurre a diferentes pruebas:

La tomografía axial computerizada (TAC) permite ver si la enfermedad afecta a órganos cercanos al estómago como el hígado, el páncreas o los ganglios linfáticos y también otras zonas más distantes como el pulmón. Requiere la inyección de contraste por la vena para resaltar las imágenes.
La ecografía abdominal es una prueba más rápida, sencilla e indolora que proporciona buena información sobre el hígado y el páncreas aunque las imágenes son a veces más difíciles de interpretar por el médico.

Laparoscopia o cirugía: a veces es necesaria la inspección directa del interior del abdomen para conocer con exactitud la afectación del estómago y sobre todo de los ganglios linfáticos cercanos. El cirujano extrae todos los ganglios próximos al estómago que son analizados al microscopio por un patólogo. El número de ganglios invadidos por el tumor está directamente relacionado con la gravedad de cada caso y con el tipo de tratamiento que precisa.
Una versión simplificada de los diferentes estadios del cáncer gástrico y su tratamiento podría ser la siguiente:

Estadio 0: el tumor se localiza sólo en la capa más interna del estómago llamada mucosa. Son los que se encuentran por casualidad, cuando el paciente se hace una endoscopia por otro motivo. Se llama también carcinoma ‘in situ’.

Estadio I: el tumor afecta a la totalidad del grosor de la capa mucosa.

Estadio II: afecta a la mucosa y a los ganglios linfáticos cercanos al estómago. También son de este estadio los que afectan a las tres capas del estómago (mucosa, muscular y serosa), aunque no haya ganglios invadidos por el cáncer.

Estadio III: el cáncer afecta a varias capas del estómago y a los ganglios linfáticos o bien no a los ganglios pero sí se ha extendido a órganos cercanos como el hígado.

Estadio IV: el cáncer afecta a más de 15 ganglios o bien se ha extendido a órganos cercanos y lejanos al estómago (huesos, pulmón...).

Cáncer recurrente: es el que tras haber sido tratado vuelve a reproducirse, bien en el propio estómago, ganglios linfáticos u otros órganos.


TRATAMIENTO

Las posibilidades de curarse y el tipo de tratamiento necesario dependen de muchos factores. El más importante es el estadio del cáncer gástrico. Como siempre que hablamos de cáncer, cuanto antes se diagnostique mejor. En los que se descubren muy precozmente, la curación es factible. También el estado general del paciente afecta a la posibilidad de utilizar una terapia más o menos agresiva.

Al igual que ocurre en otros tipos de tumores malignos, el cáncer de estómago tiene un tratamiento estándar que es diferente dependiendo del estadio en que se encuentre la neoplasia. Sin embargo, se realizan ‘ensayos clínicos’ en busca de diferentes pautas de tratamiento que superen a las alternativas existentes. Cuando esto se consigue, la nueva modalidad sustituye al estándar.




TIPOS DE TRATAMIENTO

Cirugía: es la terapia más frecuentemente usada en el cáncer de estómago, en todos los estadios y generalmente asociada a otras modalidades como la quimio o la radioterapia. Las técnicas quirúrgicas empleadas son.
Gastrectomía subtotal: se extirpa la zona del estómago donde está el tumor y se conserva parte del órgano. A veces también se extrae el bazo, una víscera que funciona como una esponja para almacenar células de la sangre.
Gastrectomía total: se extirpa el estómago completo al tiempo que se realiza una conexión entre el esófago y el intestino para dar continuidad al tubo digestivo.
Cirugía paliativa: se realiza cuando el cáncer no puede extirparse y sirve para mejorar la calidad de vida del paciente.

Colocación de un ‘stent’ (un pequeño tubo hueco expandible) dentro de la cavidad del estómago para permitir que el alimento pase y evitar que se obstruya.

Cirugía con rayo láser a través del endoscopio: la luz del láser hace de bisturí y elimina fragmentos del tumor para evitar que el estómago se obstruya.

Electro-cauterización: también a través del endoscopio se introduce una sonda que es capaz de ‘quemar’ puntos sangrantes del tumor para evitar una hemorragia grave.


Quimioterapia: es un tipo de tratamiento que emplea fármacos que atacan al cáncer. Puede administrase por vía sistémica (oral o intravenosa) o aplicarse localmente. En esta última modalidad, el fármaco se coloca directamente en la cavidad abdominal o en contacto con zonas invadidas por el tumor (huesos).
Tanto la combinación de fármacos como las dosis o la vía de administración dependen de la fase o estadio en que se encuentre el cáncer. La quimioterapia se administra generalmente en ciclos: el paciente recibe el tratamiento durante uno o varios días y descansa un período antes de recibir una nueva dosis. Esta pauta se repite varias veces hasta completar el tratamiento.
Sólo excepcionalmente es necesario ingresar en el hospital para recibir quimioterapia. Lo más habitual es acudir al hospital de día: una zona donde cada sujeto recibe su dosis durante la mañana para luego volver a su domicilio. En otras ocasiones los fármacos se administran por vía oral y no es necesario acudir a ningún centro clínico salvo para los controles periódicos.
Radioterapia: consiste en la administración de radiaciones ionizantes de alta energía para matar a las células cancerosas. La utilizada más frecuentemente es la radiación externa en la que una máquina emite rayos sobre el sujeto que penetran a través de la piel hasta alcanzar al tumor. En otras ocasiones se emplea la radioterapia interna: durante la cirugía se colocan en el interior del abdomen unos dispositivos de material radiactivo (agujas, alambres o catéteres) que ataquen directamente al tumor. La radioterapia también suele administrarse en ciclos intercalados con períodos de descanso. El paciente acude al hospital para cada sesión y vuelve a su casa. Sólo excepcionalmente deberá permanecer unos días ingresado. Se llama terapia adyuvante a la quimio o radioterapia que se administra después de la cirugía para aumentar las posibilidades de curación. También puede aplicarse en algunos casos antes de la intervención y entonces se denomina terapia neo-adyuvante.
Terapias biológicas: son tratamientos destinados a mejorar el sistema inmune o de defensas del paciente para que le ayude a atacar a las células cancerosas. Se llama también inmunoterapia.

¿CÓMO SE TRATA CADA ESTADIO?

Según lo avanzado de la enfermedad, la terapia es diferente. Para cada caso existe, en general, más de una opción:


Estadio 0: cirugía (gastrectomía total o parcial).

Estadio I y II: puede incluir lo siguiente: Cirugía
- Cirugía seguida de quimio y radioterapia.
- Quimio y radioterapia antes de la cirugía (se trata de un ensayo clínico en curso).

Estadio III: puede incluir lo siguiente:
- Cirugía (total o parcial)
- Cirugía seguida quimio y radioterapia.
- Quimio y radioterapia antes de la cirugía (ensayo clínico)
Estadio IV que no se ha extendido a otros órganos lejanos al estómago. Puede incluir lo siguiente:
- Cirugía seguida de quimio y radioterapia.
- Quimio y radioterapia previas a la cirugía (ensayo clínico).

Estadio IV que se ha extendido a otros órganos lejanos al estómago: el tratamiento es diferente. No se trata de curar sino de paliar el problema y puede incluir:
- Quimioterapia paliativa (no curativa) para mejorar los síntomas y la calidad de vida del paciente.
- Cirugía endoscópica por láser o colocación de stent para evitar la obstrucción.
- Radioterapia también paliativa para controlar la hemorragia, disminuir el dolor de la metástasis sobre un hueso o reducir el tamaño del tumor que pueda obstruir el estómago.
- Cirugía, también paliativa para reducir el tamaño del cáncer.

ENSAYOS CLÍNICOS

Muchos de los pacientes con cáncer gástrico reciben tratamiento formando parte de un ensayo clínico. En estos ensayos, los sujetos con el mismo estadio de cáncer reciben bien el tratamiento estándar o bien una nueva modalidad. Se comparan los resultados de unos pacientes con otros y en los casos en que el nuevo consigue mejores resultados, pasa a convertirse en el estándar.

Los pacientes deciden voluntariamente si quieren formar parte de un ensayo clínico y a cambio obtienen la posibilidad de recibir tratamientos más avanzados que podrían ser superiores. Es una forma de contribuir a que la medicina avance.

También los ensayos clínicos se realizan para buscar nuevas formas de reducir los efectos tóxicos de los fármacos o algunos efectos secundarios desagradables que reducen la calidad de vida.

Los médicos siempre explican cuidadosamente en qué consiste un determinado ensayo clínico para que el paciente pueda, por sí mismo, decidir si quiere o no participar en él.




EFECTOS SECUNDARIOS

Es muy difícil atacar una enfermedad tan grave como el cáncer sin producir efectos indeseables para el paciente. Se trata de matar células cancerosas sin afectar a las sanas, algo que es realmente complicado.
Los efectos secundarios son diferentes para cada persona y pueden incluso variar de una a otra vez. Aunque los médicos están muy pendientes de reducir estos efectos al mínimo, a veces son inevitables. El paciente debe contar con todo detalle cualquier problema que tenga durante la terapia, así ayudará a que el tratamiento se planifique perfectamente y teniendo en cuenta los efectos desagradables que vayan surgiendo.

CIRUGÍA: la extirpación de todo o sólo una parte del estómago, afecta a la forma de digerir los alimentos. Un sujeto sin estómago deberá comer muchas veces al día y en pocas cantidades. También deberá recibir suplementos vitamínicos ya que no absorberá bien algunos nutrientes.
En los días siguientes a la cirugía, el paciente se alimenta únicamente a través de líquidos administrados por vena. Poco a poco se irá introduciendo una dieta a base de líquidos y más tarde alimentos blandos que con el tiempo se van intercalando con comida más normal.
Muchos sujetos operados necesitarán seguir una dieta especial durante las semanas siguientes a la operación y algunos de ellos deberán seguir así de por vida.
Es conveniente que un expertO en dietética asesore a estas personas sobre la mejor manera de comer y qué alimentos evitar. Algunos pacientes pueden sufrir náuseas, diarrea o retortijones si comen rápido o determinados alimentos ricos en azúcares.
También tras una gastrectomía es posible que la bilis suba desde el intestino hacia el esófago con cierta frecuencia produciendo sensación de ardor o indigestión.
QUIMIOTERAPIA: los efectos secundarios dependen del tipo de fármaco que se administre y de la dosis empleada en cada caso. Además influye la sensibilidad particular de cada paciente.
Los agentes quimioterápicos no son más que venenos que matan células, lo que ocurre es que afectan sobre todo a las células que se multiplican más rápidamente, es decir las cancerosas.
Sin embargo, las células sanas no pueden evitar verse afectadas y el paciente lo nota. Puede caerse el pelo (el cabello se multiplica rápidamente y por eso se ve más afectado que otras partes del cuerpo). También las células sanguíneas se multiplican rápidamente y se ven afectadas por la quimioterapia: puede aparecer anemia o una bajada de nuestras defensas. Esto último es importante porque en estas fases del tratamiento el paciente se encuentra debilitado y es posible que sufra infecciones muy graves que pueden llegar a ser mortales o complicar mucho el tratamiento.
Otros efectos de la quimioterapia son: pérdida del apetito, debilidad, náuseas, vómitos o la aparición de llagas en la boca.
En la mayoría de los casos el médico receta medicamentos que eviten o reduzcan estos efectos secundarios. Por otra parte, la mayoría de estos problemas desaparecen paulatinamente al cesar el tratamiento.
RADIOTERAPIA: cuando se aplica sobre el abdomen, como es el caso en el cáncer gástrico, puede producir nauseas, vómitos o diarrea que pueden ser controlados con medicación. La piel sobre la que se aplica el rayo puede irritarse y aparecer lesiones similares a quemaduras, enrojecerse, picar o transmitir sensaciones desagradables de irritación.
Es conveniente evitar la ropa ajustada durante este período así como el empleo de cremas o lociones diferentes a las que recete el médico. La radioterapia produce también un cansancio considerable, incluso semanas después de haber recibido los ciclos. Es importante descansar adecuadamente aunque sin abandonar por completo el ejercicio físico.
INMUNOTERAPIA: es en general mejor tolerada. Sin embargo, algunos pacientes pueden notar síntomas gripales, fiebre baja o escalofríos, debilidad, nauseas vómitos y diarrea ocasionalmente. También pueden parecer erupciones en la piel o tendencia a desarrollar hematomas con facilidad.





RECOMENDACIONES

Sospechas: en el caso del estómago es muy difícil diagnosticarlo en fases poco avanzadas y con buenas posibilidades de curación. El cáncer de estómago produce pocos síntomas y éstos no suelen ser alarmantes. De todas formas, si está usted en la edad (alrededor de 55 años) debe consultar con su médico en caso de ardor de estómago rebelde al tratamiento, pérdida de apetito o peso no justificada, debilidad o dolor en la parte alta del abdomen... La anemia o la expulsión de algún resto de sangre con el vómito o por las heces es también un signo de alarma.

Detección sistemática: no está demostrado que la exploración sistemática del estómago mediante endoscopia sea eficaz en el ‘screening’ del cáncer de estómago. Es una prueba demasiado molesta y cara como para que merezca la pena hacérsela a sujetos sanos con el fin de detectar el cáncer antes de que dé síntomas. Por el momento sólo se hace en algunos países como Japón en sujetos que tienen un alto riesgo de desarrollar esta enfermedad.

Nutrición: muchos pacientes que han sido tratados de cáncer de estómago tienen problemas para comer bien, no perder peso ni padecer algún déficit de vitaminas. El cáncer produce con mucha frecuencia pérdida de apetito o repugnancia por algunos alimentos como la carne. También las nauseas y los vómitos que aparecen durante la terapia o la diarrea que puede persistir al finalizar el tratamiento, afectan a la capacidad del sujeto para nutrirse bien. El hecho de quedar sin estómago tras la operación o de tenerlo muy reducido hace que los pacientes deban aprender a comer de determinada manera. Sin embargo, mantener un buen estado nutricional es importantísimo para que el tratamiento vaya bien y sea eficaz. Es necesario ingerir las calorías suficientes para no perder peso, recuperarse de la terapia recibida y facilitar la rehabilitación de los tejidos. Existen equipos de médicos y enfermeras especializadas en dietética, un campo que es básico en el tratamiento del cáncer y que forma parte integral del proceso de curación. Todo paciente con cáncer de estómago debe recibir asesoría y tratamiento específico en este sentido.


DIRECCIONES DE INTERÉS

Todo paciente diagnosticado de cáncer pasa por un período muy traumático de estrés durante la fase en la que debe adaptarse a esta nueva situación.
Aparecen miedos, dudas y desorientación. El paciente debe hacer frente a una larga lista de retos: como compartir su situación con su familia, enfrentarse al trabajo y a todo su entorno.

Es el momento de buscar recursos que le puedan ayudar. Existen muchas asociaciones, públicas o privadas, así como grupos de pacientes que trabajan este importante aspecto. Pueden obtenerse folletos explicativos sobre el tratamiento y la enfermedad, acceder a la experiencia de otras personas que han pasado por el mismo trance o recibir información sobre los mejores especialistas para cada situación.

Generalmente su propio médico o el trabajador social del centro clínico que le atiende podrán orientarle y darle alguna dirección útil. Como complemento, aquí le ofrecemos una lista de contactos que pueden servirle como primera aproximación:

Asociación Española contra el Cáncer (AECC)
National Cancer Institute, Estados Unidos (en español)
American Cancer Society (en español)
Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM)
Centro del Cáncer, Universidad de Pensilvania (en inglés)