Guía para la indicación de Clonazepam

Prof. Dr. Eduardo Kalina. 2.006.

Después de todo clonazepam es la única molécula benzodiazepínica que podemos indicar para tratamientos de tiempo prolongado. La práctica médica respalda este mérito del uso continuo de esta molécula tanto para ciertos cuadros orgánicos como para la práctica psiquiátrica".

Renner y Gastfriend, "Harvard University General Massachussets Hospital", 1.997. USA.

Conceptos generales

Nos parece de interés comenzar esta "guía" con las palabras de Raj y Sheenan, autores del capítulo sobre "Benzodiazepinas" (BDZs) del "Textbook of Psychopharmacology" de Schatzberg y Nemeroff ( 1 ), quienes dicen que:

"En cierto grado todas las BDZs. son mas o menos similares en sus acciones ansiolíticas, músculo- relajantes, anticonvulsivantes y sedativo- hipnóticas, pero difieren entre sí en cuanto a sus propiedades farmacocinéticas".

En consecuencia nuestra molécula benzodiazepínica de elección clonazepam, se diferencia por ser una molécula de alta potencia y vida media plasmática prolongada de 18 a 50 horas, que alcanza los niveles plasmáticos óptimos ("peak" entre 1 y 4 horas después de ser administrada , la variedad sublingual mucho mas rápido; se liga a proteínas en un 86% y tiene una biodisponibilidad oral del 90%.

Fundamental: Se metaboliza por oxidación a nivel hepático en el citocromo P450- 3 A 4; razón por la cual es necesario tener siempre en cuenta el riesgo de inducir interacciones medicamentosas con algunas moléculas tanto inhibidoras como inductoras de esta acción enzimática, pero por otra parte nos permite un amplio espectro de asociaciones medicamentosas.

Principales moléculas inductoras de 3 A 4, según la "guía de interacciones" de Cozza, Armstrong y Oesterheld ( ):

* Carbamazepina

* Fenobarbital

* Fenitoina

* Rifabutin

* Rifampicina

* Rifapentine

* Ritanovir

Estas moléculas es recomendable no asociarlas a clonazepam.

Con otros inductores menos significativos, es posible hacerlo, pero teniendo en cuenta aumentar las dosis si no se obtiene respuesta clínica, como por ejemplo :

* Oxacarbamazepina

* Primidona

* Dexametasona

* Metadona

* Metilprednisolona

* Modafinilo

* Prednisona

* Hierba de San Juan (St. John)

* Efavirenz

* Cisplatin

* Ciclofosfamida, etc.

Principales moléculas inhibidoras del 3 A 4

* Norfluoxetina1

* Nefazodona

* Ciprofloxacina

* Norfloxacina

* Quinupristin/Dalfopristin

* Itraconazole

* Ketaconazole

* Claritromicina

* Eritromicina

* Troleandomicina

*Delavirdine

*Efavirenz

*Indinavir

*Ritanovir2

*Diltiazem

*Jugo o pulpa de pomelo3

*Mibefradil

Es conveniente no asociarlas a clonazepam, en cambio las que enunciaremos a continuación son menos potentes, pero en el caso de indicarlas se debe estar atento a la "respuesta" del paciente y puede ser necesario disminuir las dosis:

*ISRS

*Fluconazole

*Miconazole

*Amprenavir

*Lopinavir

*Saguinavir

* Haloperidol

*Pimozida

*Anastrazole

*Androstenedione

*Bromocriptina

*Ciclosporina

*Metadona

*Nifedipina

*Omeprazole

*Contraceptivos orales

*Fenobarbital

*Primaquina

*Propoxifeno

*Tamoxifeno

*Acido Valproico4

*Verapamilo

*Zafirlukast.

Otra advertencia: en todos los casos, pero especialmente con las principales moléculas inhibidoras si se administran 2 ó mas moléculas simultaneamente , aumentan peligrosamente las consecuencias de la interacción medicamentosa, pudiendo inducir: excesiva sedación, hipotensión, rabdomiolisis, prolongación de la onda QT del electrocardiograma, etc.

¿Cómo administrarla?

Recomendamos seguir el clásico precepto de "comenzar por dosis bajas y subirlas lentamente" ("Start low and go slow", especialmente en los jóvenes y en las personas mayores de 60 años, y discontinuarlas con la misma metodología, excepto en situaciones críticas como puede ser una crisis de pánico , pero en este caso un monitoreo clínico cercano al paciente es fundamental ya sea por parte del médico o del equipo tratante como de las personas que conviven o cuidan al paciente5.

Dosis recomendadas:

Las dosis diarias en las que se debe administrar clonazepam, oscilan entre 0.5 y 8 mg, aunque textos de los Estados Unidos reconocen hasta 20 mg., fundamentalmente cuando se indican a pacientes epilépticos.

Las dosis y los horarios de administración deben ser indicados por el médico de acuerdo a los objetivos previstos de acuerdo a las características de cada paciente.

¿Durante cuanto tiempo?:

De acuerdo a cada caso, se puede determinar si su uso es por un tiempo breve, mediano, o prolongado, y en este sentido como lo postulan Renner y Gastfriend, clonazepam "es la única molécula que podemos indicar para tiempos prolongados".

En este punto vale la pena remarcar no solo desde lo teórico, sino desde casi 30 años de experiencia de trabajo con esta molécula, ya que comenzamos bajo las enseñanzas del Prof. Fuad Lechín en Caracas, Venezuela en el año 1.977, que su uso continuo no desarrolla tolerancia, es decir que podemos mantener la misma dosis y no presenta oscilación alguna en su potencia como ansiolítico, pero no ocurre lo mismo con sus otras acciones terapéuticas , pues si desarrolla dependencia, razón por la cual el síndrome de discontinuación que se produce al suspenderla, exige apelar a un procedimiento gradualizado y lento, para lo cual el pasaje a la modalidad de administración en gotas facilita notoriamente este objetivo.

Algo más. En los pacientes con los cuales es posible prever que la indicación de clonazepam será por un tiempo breve, nuestra estrategia es indicar la administración en gotas, por la facilidad que tiene discontinuarla con esta presentación.

Contraindicaciones :

*Si se tuvo una reacción alérgica con esta molécula.

*Si se produce al comenzar a tomarla.

*Si se padece de glaucoma de ángulo estrecho grave..

*Si se padece una hepatopatía

*Si se padece una patología renal grave.

*Si se produce una enfermedad respiratoria crónica como: asma, enfisema, bronquitis crónica, etc.

*Si se padece una miastenia gravis.

*Si se está embarazada o se decide embarazar.

*Este tema ha merecido muchos debates en los últimos años, y cada día se tiende mas a recomendar al médico una evaluación tipo riesgo versus beneficio, pues en pequeñas dosis , y con embarazos de mas de 3 meses, se tiende a administrarla porque ciertos estados ansiosos de las mujeres embarazadas son mas riesgosos para el feto que esta molécula benzodiazepínica6.

Posibles efectos sobre la función sexual:

Incremento de la libido

Recomendaciones complementarias que debemos hacer a las personas a las que indicamos clonazepam:

Tener el cuidado de no manejar vehículos ni máquinas peligrosas durante los primeros períodos en los que reciben clonazepam, especialmente si se trata de personas mayores de 60 años, porque puede alterar las funciones de coordinación psicofísicas, así como el tiempo de reacción y el estado de alerta mental necesario para estas actividades. Esta advertencia es especialmente válida para las personas a las que comenzamos a tratar con dosis altas de clonazepam, como por ejemplo en las crisis de pánico.

Respecto a las personas mayores de 60 años, también es necesario enseñarles que si estuvieron acostados en la cama o sentados por períodos prolongados, se levanten lentamente y evitando los movimientos bruscos¸ así lograrán prevenir las caídas por hipotensión o fallas de coordinación.

No asociar alcohol en ninguna de "sus formas de presentación". Vale la ironía, pues los pacientes, por lo menos en nuestro país, tienen una notable tendencia a minimizar sus ingestas alcohólicas , técnica maníaca al servicio de la negación, en términos de: "una cervecita", "una copita de vino", "un licorcito", etc. y al asociar a este fármaco con alcohol, se incrementan sus efectos sedativos, con las consecuencias correspondientes.

Este tipo de advertencia requiere no solo decírsela al paciente, sino que también es fundamental repetirla en las diferentes etapas del tratamiento ya que es parte de la psicoeducación que debe hacer el psiquiatra, para ayudar a prevenir efectos adversos y el desarrollo de una tolerancia acelerada, pues con alcohol el fármaco se metaboliza mas rápidamente, hecho que lleva a ir aumentando las dosis con consecuencias a largo plazo como las pérdidas de la memoria, que en ciertos casos graves de abusadores llegan a constituir estados que tienen las características de una demencia y a las que propusimos denominar "pseudo-demencias". ( 4 )

A la práctica de asociar alcohol a una medicación , o automedicación, con una o mas moléculas benzodiazepínicas, hemos sugerido denominarla "BURUNDANGA", nombre que en Colombia dan a la práctica de agregar generalmente "lorazepam", a la bebida alcohólica de una persona con la finalidad de inducirle un estado de sueño profundo con amnesia retrógrada con la finalidad de robarlo.

Inicialmente la substancia utilizada era "escopolamina", pero esta "substancia" estaba categorizada como mas perjudicial, en consecuencia las "burundangueras" recibían un castigo mas severo con condenas de varios años en prisión. razón por la cual cambiaron por "lorazepam".

El proceso en el que quedan "entrampados", válido para cualquier benzopdiazepina es el siguiente:

Primera etapa:

Descubren que cuando toman esta medicación con alcohol, se duermen mas rápido y mas profundamente", conducta idealizada maniacamente, pues en la cultura actual, todo debe ser "inmediato", "ya mismo", es decir una modalidad adictogénica.

Las personas trabajan mucho, fuman, toman cafeínas y otros estimulantes para rendir mas y luego quieren dormirse inmediatamente "para no perder tiempo".

Segunda etapa

Se duermen rápido, pero a las pocas horas se despiertan y ya no pueden volver a dormirse, lo cual comienza a perturbar su rendimiento diurno.

Cada etapa requiere períodos de tiempo muy diversos dependiendo de la o de las BDZs que consume, la cantidad y la graduación del alcohol que bebe, y por supuesto las diferencias "psico- neuro- bio- sociales" de cada individuo.

Tercera etapa

Al respecto la línea de trabajo que recomendamos desde hace mas de 20 años, es como primer paso unificar el tratamiento en clonazepam, independientemente de que hasta ese momento el consumo haya sido de dos o tres moléculas benzodiazepínicas diferentes a clonazepam.

Advertir al paciente que uno a dos días serán inestables y que una o dos noches no dormirá bien, pero luego el proceso se regularizará y una vez afirmado el cambio recién recomendamos comenzar gradual y lentamente a discontinuarlo totalmente, sin llegar a una dosis baja de clonazepam y mantenerla si el cuadro clínico del paciente así lo aconseja.

Actualmente asociamos a clonazepam otras moléculas con acción gabaérgica como gabapentina, pregabalina, topiramato en bajas dosis, etc, facilitando y acelerando así el objetivo propuesto.7

En otras épocas apelábamos a diferentes asociaciones con el mismo objetivo, con moléculas como: mianserina, mirtazapina, trazadona, clonidina, levomepromazina, zuclopentixol y mas recientemente con quetiapina, recursos a los que recurrimos si la evaluación del paciente así lo requiere.

Indicaciones

Aclaración inicial

Tomando en consideración que este trabajo está dedicado a clonazepam en psiquiatría, vamos a dejar de lado sus usos en neurología remitiendo al lector interesado a los textos correspondientes.

Clonazepam en psiquiatría

Partiendo del conocimiento que la ansiedad es un componente del psiquismo humano que acompaña nuestras vidas oscilando de acuerdo a las mas diversas circunstancias, podemos entender que las alteraciones a la misma pueden ser transitorias, adquirir diferencias de intensidad en distintos momentos de la vida, o romperse el equilibrio y presentarse entonces las diferentes manifestaciones de la ansiedad.

En consecuencia cómo y cuando indicar clonazepam queda a criterio del médico, ya que de acuerdo a lo aprobado por la "FDA", su utilidad en psiquiatría está limitada a :

* Trastornos de pánico y/o agorafobia . (Physicians Desk Reference 57 Edition, 2.003, USA) ( 5 )

Pero "The essential Guide to Presciption Drugs 2.003" ( 6 ) mas allá de los usos ya autorizados:

Para aliviar los síntomas de:

*Síndrome de "Gilles de la Tourette".

*Neuralgia del trigimio

*Depresión resistente

*Cuadros maníacos inducidos por medicamentos.

*Síndrome de piernas inquietas (Síndrome de Elbom)

*Síndrome de temblor esencial

*Favorece el tratamiento del síndrome de abstinencia al alprazolam.

En el 2.005 Winter Griffith, en el "Complete Guide to Prescription and Nonprescription Drugs" ( 7 ), tambien recomienda clonazepam en :

* Trastornos de la ansiedad

* Espasmos musculares

*Síndrome de abstinencia al alcohol.

*Tratamiento del insomnio (por períodos breves).

Por nuestra partes en 1.999, publicamos un trabajo titulado : "Clonazepam en los tratamientos de pacientes adictos: veinte años de experiencias" (8) en el cual desarrollamos la utilidad de clonazepam en la que años después ya se reconoce como una nueva especialidad la adiccionología.

En el Año 2.000, en otro trabajo que titulamos de "Clonazepam una molécula de amplio poder asociativo" ( 9) propusimos considerarla como el equivalente a un "Jocker" ("comodín" en castellano), del juego de las cartas, pues reiteramos, la ansiedad ya sea normal o patológica forma parte de la vida y muy especialmente de los "desequilibrios" que trata la psiquiatría , y ampliamos las indicaciones en :

* Tratamientos de las fobias.

* En la patología bipolar

* Distimias

* Depresiones

* Psicosis

* Geropntopsiquiatría: aclarando que hablamos de dosis bajas .

En el año 2.000, Fernández Labriola (10) además de las muchas indicaciones ya mencionadas incluye a :

* TOC y espectro TOC

* Ansiedad social

* Trastornos por estrés post- traumático

* Trastorno por ansiedad generalizada

* Dolores neurálgicos

* Desórdenes orgánicos cerebrales

* Psicosis- agresividad

* Trastornos de la personalidad.

En el 2.001, escribimos un trabajo precursor del que estamos publicando, titulado: "Farmacoterapéutica con clonazepam: Nuestra experiencia" (11) y en mayo del 2.005, tuvo lugar en Atlanta, USA, otro Simposio sobre "Rivotril" organizado por el Laboratorio Roche , como una actividad Pre- Congreso, al 158 th Annual Meetin of the American Psychiatric Association", en el cual 3 reconocidos especialistas de latinoamérica expusieron acerca de esta molécula, y al respecto, Vázquez ( 12 ) , desarrolló el tema: "Rivotril en la enfermedad cardiovascular", área de la patología humana donde la ansiedad ocupa un papel muy central , así como la depresión , recomendando clonazepam sobre alprazolam, otra molécula benzodiazepínica frecuentemente recetada en cardiología, incluyendo el siguiente esquema:

Tratamiento agudo de la ansiedad

Citamos esta contribución de Vázquez en esta "guía práctica" sobre la forma de utilizar "clonazepam en psiquiatría", debido a los crecientes conocimientos que estamos adquiriendo en estos años acerca de la íntima interrelación que existe entre la depresión y por lo tanto la ansiedad y la patología cardiovascular , tal como lo expusimos en nuestro trabajo: "Depresión y enfermedad cardiovascular. Enfermedad cardiovascular y depresión. Una interacción circular" ( 13 )

Contraindicaciones: A lo largo de esta "Guía" ya fueron expuestas las principales contraindicaciones a su uso, reiterando que son mínimas en comparación con el amplio espectro de indicación con las que cuenta clonazepam en la actualidad.

Efectos adversos

Siguiendo las "Guías" publicadas en los Estados Unidos, debemos diferenciarlos entre : leves y severos.

Efectos leves

Reacciones alérgicas: rush cutáneo, picazón, hormigueos.

Ataxia: frecuente, especialmente en personas de mas de 60 años. En estos casos vale recordar que es fundamental comenzar por dosis muy bajas. En esta edad también es posible: vómitos, retención de orina, contispación, incontinencia, etc.

Aumento de peso: frecuente

Dolor de cabeza, mareos, visión borrosa, visión doble, dificultades para articular las palabras, fallas de la memoria, confusión, depresión :

* Aumento de la salivación: posible

* Debilidad muscular: posible

* Palpitaciones o caída del cabello: raro

Efectos serios o graves

* Reacciones idiosincráticas: paradojales

* Excitación, hiperactividad, angustia, hostilidad. Existen casos descriptos8

* Alucinaciones: Existen casos descriptos

* Convulsiones: Existen casos descriptos

* Plaquetas : descenso anormal . Existen casos descriptos

* Porfinia: descenso anormal . Existen casos descriptos

Incremento de las secreciones y de problemas respiratorios, en casos con patología pulmonar crónica. Existen casos descriptos.

Una aclaración importante: este tipo de alteraciones conductuales del tipo idiosincráticas , son mas comunes en personas con daño cerebral, retraso mental o con patología psiquiátrica, especialmente adictos remarcamos nosotros, pues es un tipo de pacientes cuyo cerebro es como "una caja de pandora" del que puede surgir cualquier tipo de reacción, ya que desconocemos el origen, composición y cantidad de las 9"substancias psico- neuro- socio- tóxicas" que " in-corporan" en sus prácticas adictivas.

En síntesis

Dejamos de lado el capítulo de las indicaciones en niños y adolescentes tempranos porque requiere un capítulo propio a partir de un nivel de experiencia del que carecemos por no ser nuestra área de trabajo.

Respecto a la adolescencia tardía los criterios son similares a los que desarrollamos para los pacientes adultos.

Una adecuada utilización de clonazepam, o sea su indicación de acuerdo a criterios de la farmacología que se orienta según los preceptos del uso racional de psicofármacos, nos permite afirmar que esta es una molécula polivalente, de alta tolerabilidad, que permite un amplio espectro de asociaciones medicamentosas por la seguridad que ofrece , lo cual favorece una buena calidad de vida a nuestros pacientes, objetivo de primordial importancia al que todos tendemos en el día a día de nuestra práctica médico- psiquiátrica.

Esta "guía " ofrece un panorama sumamente abierto a la creatividad de todo médico, pues como habrán podido ver en el capítulo de las "potenciales interacciones", los riesgos se minimizan y los beneficios se maximizan, razón por la cual cerramos este trabajo recomendando, como lo hacemos siempre que trabajamos sobre farmacoterapéutica, monitorear cuidadosa y en forma cercana a todo paciente al que medicamos, especialmente durante los períodos iniciales de cualquier plan medicamentoso, pues con estas precauciones podemos prevenir muchas de las complicaciones que están en la categoría de evitables. Seguramente en unos pocos años podremos también hacerlo con la otras, las reacciones idiosincráticas, pues los avances crecientes que se registran en la nueva disciplina farmacológica patogenética, así lo auguran.


BIBLIOGRAFÍA

1. Raj, A., Sheeman, D. : "Benzodiazepines". Cap. 24 del libro: "Textbook of Psychopharmacology". 3ra. Edición American Psychaitric Publishing, 2.004, USA.

2. Cozza, K.L., Amstrong, S.C.; Oesterheld, "The cytochrome P450 System.

Drug Interaction Principles for Mediccal Practice". Second Edition, American Psychiatric Publishing. Año 2.003. USA.

3. Kalina, Eduardo: "Lamitrigina- Paroxetina- Clonazepam: asociación potenciadora para el tratamiento del trastorno de pànico". Revista de Neurofarmacología Clínica.

Vol. X Nro. 68 Año 2.005. B.A.

4. Kalina, Eduardo : "Clínica y farmacoterapéutica del mal uso abusivo de moléculas de benzodiazepínicas. El papel de clonazepam, Cap 8. pags 175 a 220 del libro: Neurofarmacología III compilado por Roberto Fernandez Labriola, Cangrejal Editores,

B.A año 2.003. USA.

5. Physicians Desk Referente 57 Edition . Año 2.003. USA.

6. "Rybacki, J.J.: The esencial Guide to Prescription Drugs, 2.003. "Harper Resourse. USA.

7. Griffith winter , H. "Complete Guide to Prescription nonprescription Drugs. Edition 2.005. USA.

8. Kalina, E: "Clonazepam en los tratamientos de pacientes adictos: veinte años de experiencias". Cap. 2 del libro Psiquiatría Biológica. Aportes argentinos. 25 aniversario . Compiladores: R. Fernandez Labriola y E. Kalina. Cangrejal Editores. B.A 1.999.

9. Kalina, E. "Clonazepam una molécula de amplio espectro asociativo. Cap. 2 del libro Neurofarmacología 2.000 . Compiladores R. Fernandez Labriola. Ed. Cangrejal. B.A.

10. Fernandez Labriola , R: "Los múltiples usos de clonazepam". Cap. 1 del libro Neurofarmacología 2.000 . Compiladores R. Fernandez Labriola. Ed. Cangrejal. B.A.

11. Kalina, E. "Farmacoterapéutica con clonazepam: Nuestra experiencia"

12. Vazquez , G: "Rivotril en la Enfermedad Cardiovascular". Simposio "Roche". Pre- 158 th Annual Meeting of the American Psychiatric Association". Atlanta USA 2.005.

13. Kalina, E.: "Depresión y enfermedad cardiovascular. Enfermedad cardiovascular y depresión: Una interacción circular". Monografías de Ansiedad y Depresión. Edición Especial. Año 2.002. Vol. 1 Nro. 3 Comunicaciones médicas.

Otros textos consultados

Stahl, S. M. "The essential Psychopharmacolog: The Prescribers Guide". Cambridge University Press. 2.005. Canadá

Pelton, R, La Valle, J. B., Hawkins, E. B., Krinsky, D. L.

"Drug Nutriente Depletion Hand book". 2nd Edition. LEXI Comp 2.001. USA.

Jufe, g. Wikinskis: "El tratamiento farmacológico en Psiquiatría".

Ed. Mèdica Panamericana.Año 2.005 Bs. As.

Vagnini, F, Fox, B.: "The Side effects Bible". Broadway Books. New York, USA 2.005.

"Physicians Drug Handbook". 9 th. Edition Sprig house Editors. 2.001. USA.

1 Fluoxetina puede ser indicada sin problemas de interacciones, pero se recomienda no asociarla a alprazolam.

2 Esta molécula comienza a actuar como inhibidora y pocas semanas después se transforma en inductora.

3 Se recomienda especialmente no ingerirlos justo con la medicación.

4 Recientemente - 2.006- escribimos un trabajo acerca de esta interacción medicamentosa que es necesario tener en cuenta. ( ).

5 Al lector interesado en este tema recomendamos nuestro trabajo: " Lamotrigina- paroxetina- Clonazepam: Asociación potenciadora para el tratamiento del trastorno de pánico" (3) .

6 En el Simposio "Roche" llevado a cabo en el año 2.005 en Atlanta, USA, la Dra. Andrea López Mato sostuvo criterios similares.

7 Lamotrigina tambien la utilñizamos en ciertos casos, pro con objetivos a mas largo plazo.

8 Recientemente (Marzo 2.006), pudimos controlar rápidamente un caso de reacción paradojal con altas dosis de gabapentina (entre 2.000 y 3.000 mg diarios).

9 El caso que anteriormente mencionamos que presentó una reacción paradojal era un adicto.

7 comentarios - Guía para la indicación de Clonazepam

@Pollo35100
Buen aporte.
Es importante no fomentar la automedicación.
@bocha801 +2
Guía para la indicación de Clonazepam

la buitreada del dia..
@0x400H +2
una clona y un vino, y soy yo