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Inmunodeficiencias primarias

Resumen:

Las inmunodeficiencias primarias son un grupo heterogéneo de desórdenes que resultan de defectos en el desarrollo o función del sistema inmune. Están ampliamente clasificados como trastornos de la inmunidad adaptativa (es decir, de células T, células B o inmunodeficiencias combinadas) o de la inmunidad innata (por ejemplo, fagocitos). Las manifestaciones clínicas de las IDP son muy variables, en la mayoría se presenta mayor susceptibilidad a las infecciones recurrentes. En cuanto al diagnóstico de las IDP se basa en una historia clínica, una exploración física y pruebas de laboratorio. El tratamiento varía dependiendo del tipo de defecto, puede implicar: administración de inmunoglobulinas, trasplante de células progenitoras hematopoyéticas, Antibióticos y otros tratamientos alternativos. Este ensayo proporciona una visión detallada de las principales categorías de las IDP y de estrategias para el diagnóstico y tratamiento adecuado.

Introducción:

Desde su existencia, el hombre ha padecido un sin fin de enfermedades, desde la muy conocida "gripe común", hasta la sumamente rara Fibrodisplasia osificante, la cual convierte a los músculos y los tendones en huesos. Las enfermedades son alteraciones de la salud, que varía la gravedad e intensidad y que pueden llevar a la muerte. Irónicamente, gracias a que personas sufren distintos tipos de enfermedades, el hombre ha sido capaz de ir identificando nuevas patologías y su tratamiento, si es que lo hay. Las enfermedades han ido evolucionando a la par que lo ha hecho el estudio y el tratamiento, es por ello que es necesario, para los médicos, saber todo lo fundamental sobre ellas y el cómo poder llevar a cabo un buen diagnóstico y un tratamiento, para poder salvaguardar la salud de las personas.
La inmunodeficiencia es una enfermedad que ha estado presente desde hace varios siglos y que actualmente se ha convertido en una patología que ha ido aumentando drásticamente gracias a ciertos factores, como los ambientales, Estas pueden ser congénitas (primarias) y adquiridas (secundarias), caracterizadas por alguna alteración en nuestro cuerpo a nivel del sistema inmune. Estas alteraciones provocan que un componente, o diversos, del sistema inmune se encuentren disminuidos o estén ausenten en el hospedero de esta patología, propiciando así que las bacterias, virus u algún otro inmunógeno ataquen al hospedero y que, por ende, se produzca un gran aumento en las enfermedades.

1: ¿Qué son las inmunodeficiencias primarias?

Las inmunodeficiencias primarias (IDP) son un grupo heterogéneo de desórdenes generalmente hereditarios que afectan la inmunidad celular (Linfocitos T) y humoral (Linfocitos B) especifica o los mecanismos de defensa no específicos del huésped (Células fagocíticas, citosinas, proteínas del complemento, entre otros). En la mayoría de los casos se manifiestan en el primer año de vida, no obstante, pueden presentarse a cualquier edad incluyendo adultos. Afectan individuos de ambos sexos.
El sistema inmunitario normal ayuda al organismo a eliminar las infecciones producidas por microorganismos. Por lo tanto, las personas con una IDP son, por lo tanto, más propensas que otras a presentar infecciones.
El sistema inmunitario tiene dos tipos de respuesta: la innata y la adaptativa (o adquirida).
• La respuesta inmunitaria innata la realiza distintos tipos de células capaces de reaccionar de forma inmediata frente a los microorganismos, sin precisar que haya existido un contacto previo. Estas células incluyen: las células fagocíticas (como los neutrófilos y macrófagos),otras células sanguíneas (como los eosinófilos, basófilos y mastocitos) que liberan proteínas inflamatorias y son tóxicas para los microorganismos invasores y las células citotóxicas naturales (NK) una de cuyas funciones es matar a las células infectadas.
• La respuesta inmunitaria adaptativa (o adquirida) precisa del reconocimiento del antígeno y desarrolla una memoria inmunológica que se puede activar después de un segundo encuentro, dando lugar a una respuesta altamente específica y de larga duración. Las principales células involucradas en este proceso son los linfocitos T y B.

1.1: Causas de las IDP

Las causas de las inmunodeficiencias primarias son netamente genéticas, estas pueden deberse a la alteración de un solo gen, ser poligénicas o pueden representar la interacción de determinadas características genéticas.
Todas estas alteraciones genéticas traen consigo alteraciones a diferentes niveles de maduración de los linfocitos, o en diferentes procesos tanto de la inmunidad innata como en la inmunidad adquirida, así como en la inmunidad humoral y celular de esta última.

1.2 Clasificación de las IDP

Se distinguen ocho tipos de IDP, los grupos se han establecido de acuerdo con características analíticas (IDP de anticuerpos, de complemento, de fagocitos, de linfocitos T y B o combinadas, de la inmunidad innata) o clínicas (IDP combinadas con síndromes, enfermedades autoinflamatorias, enfermedades por desregulación inmunitaria).



1.2.1 IDP de anticuerpos (49% de los casos)

Se caracterizan por un defecto cuantitativo de Ig o hipogammaglobulinemia, a menudo sólo de uno a varios isotipos y referido al rango normal para la edad, o bien por un defecto cualitativo de anticuerpos (que son las Ig específicas), aunque no haya hipogammaglobulinemia.

1.2.2 IDP combinadas (T y B) asociadas a síndromes (14% de los casos)

Este heterogéneo grupo se caracteriza por defectos variables en linfocitos asociados a síndromes bien definidos. Como en muchos casos se aprecia linfopenia, es posible el cribado neonatal aprovechando la prueba del talón mediante una PCR que cuantifica unos productos del reordenamiento del TCR que estiman la maduración de los linfocitos T.

1.2.3 Enfermedades autoinflamatorias (8% de los casos)

Se caracterizan por crisis inflamatorias febriles y recurrentes, a veces persistentes, de etiología no infecciosa, autoinmune ni neoplásica, debidas a una desregulación congénita de la inflamación (prevalencia global 1:2.000).

1.2.4 IDP combinadas (IDPC) T y B (6% de los casos)

Se caracterizan por una profunda linfopenia T, a menudo también NK, con menos frecuencia también B. Su prevalencia es similar a la de las IDP de complemento o de fagocitos. La patogenia es desconocida en un tercio de los casos, en otro tercio es debida a mutaciones que afectan a proteínas necesarias para el desarrollo linfoide, sus transductores de señales, su receptor o transductores de éste como LCK o ZAP70, y en el resto es debido a mutaciones que afectan al reordenamiento de genes variables o al metabolismo de las purinas.

1.2.5 IDP de complemento (6% de los casos)

Se caracterizan por defectos cuantitativos o cualitativos de las proteínas del sistema del complemento.

1.2.6 IDP de fagocitos (6% de los casos)

Se caracterizan por defectos cuantitativos y/o cualitativos de los fagocitos. La patogenia es debida a mutaciones en genes de proteínas necesarias para el desarrollo y/o maduración del neutrófilo.

1.2.7 Enfermedades por desregulación inmunitaria (4% de los casos)

Se agrupan aquí defectos heterogéneos, generalmente linfocitarios, que causan inflamación, linfoproliferación no tumoral y/o autoinmunidad, y en algunos casos hipopigmentación, al afectar a orgánulos comunes a los melanocitos y los leucocitos.

1.2.8 IDP de la inmunidad innata (1% de los casos)

Se agrupan aquí defectos heterogéneos de la inmunidad innata que causan susceptibilidad a infecciones, a menudo por microorganismos únicos (hongos como Cándida, virus como herpes simple o papiloma, o parásitos como Tripanosoma). Su prevalencia global es la menor de todas las IDP.

2 Sintomatología

2.1 Infecciones y padecimientos ligados con las inmunodeficiencias primarias

Los pacientes con IDP presentan continuamente aumentos y complicaciones inusuales de infecciones comunes, enfermedades autoinmunes e inflamatorias que se manifiesta como autoinflamación, o de inmunidad adaptativa frente a antígenos comunes, causando: alergias, autoinmunidad o granulomas (en intestino o pulmón principalmente).Enfermedades como diabetes, enteritis, artritis etc. Sinusitis, otitis, bronquitis y neumonías (afectan al tracto respiratorio) que se repiten de manera recurrente, también pueden presentarse infecciones invasivas: sepsis, meningitis, procesos neoplásicos de tipo linfoma o cáncer gástrico. También se observa frecuentemente que existe una prevalencia de aparición de infecciones oportunistas.
Las deficiencias de anticuerpos (presentes en el 65-75% de los pacientes con IDP), causan principalmente infecciones recurrentes por bacterias como: neumococo, Haemophilus influenzae tipo b, Staphylococcus aureus y otros, como Pseudomona aeruginosa. Clínicamente, se manifiestan, sobre todo, por infecciones respiratorias de repetición, principalmente de tracto respiratorio como ya se mencionó anteriormente. Los pacientes con inmunodeficiencias de células T presenta infecciones recurrentes oportunistas, como: hongos (Candida, Aspergillus, Criptococo, Pneumocystis jiroveci), virus del grupo herpes (Herpes simplex, CMV, virus de Epstein-Barr, Varicela-zoster), virus respiratorios (gripe, VRS, parainfluenza, adenovirus), protozoos (Criptosporidium, Toxoplasma) y bacterias (Listeria monocytogenes, Nocardia, Salmonella).
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3: Diagnostico

El diagnóstico de las IDP se basa en una historia clínica, una exploración física y pruebas de laboratorio. La exploración física puede arrojar datos que den un indicio sobre el tipo de inmunodeficiencia que presenta el paciente. Se debe evaluar el fenotipo general del paciente y su estado de nutrición; examinar el aspecto de la piel, pelo, uñas, dentición, ojos, examen de órganos linfoides, y boca.
Para un diagnóstico definitivo se utilizan herramientas de diagnóstico las cuales incluyen microbiología para identificar a los patógenos (principalmente PCR y cultivos debido a que la serología en estos pacientes no es del todo confiable y especifica), e inmunología y hematología para una evaluación cuantitativa y cualitativa de leucocitos y las moléculas solubles (complemento, Ig, citosinas) de la inmunidad.

3.1: Estudios hematológicos

a) Hemograma completo: El hemograma completo debe ser la primera prueba a realizar en un niño en el que se sospecha una IDP.

b) Estudio de la función de los granulocitos: esencial para el diagnóstico de la Enfermedad granulomatosa crónica (EGC), que tiene un número elevado de neutrófilos.

c) Maduración de los linfocitos B en médula ósea: Se usa para diagnosticar algunos tipos de Agammaglobulinemias.

d) Expresión de moléculas de membrana: pueden detectar defectos en algunas proteínas que se encuentran en la superficie de los leucocitos.

e) Linfocitos B de memoria: su valoración es útil en los estudios de la Inmunodeficiencia variable común (IDVC), el síndrome de hiper IgE y los defectos de CD40/CD40L.

3.2: Estudios genéticos

Las IDPs están causadas por defectos en los genes involucrados en el desarrollo y función del sistema inmunitario. Se conocen muchos defectos genéticos que causan algunas IDPs, como las IDCGs, la EGC, el S. de hiper IgE, S. de WA, ALX, los Defectos del Complemento, etc. Mediante el análisis del ADN del paciente, se pueden identificar los defectos presentes y confirmar el diagnóstico de una IDP concreta. También puede:

• Ayudar en las decisiones sobre el tratamiento, incluyendo la substitución del gen defectuoso (en los países en los que se realizan estos tratamientos).

• Predecir cómo cada IDP puede afectar al paciente en el futuro (pronóstico).

• Saber si un feto tiene un defecto genético causante de una IDP determinada (diagnóstico prenatal).

3.3: Valoración de Inmunoglobulinas
La valoración y cuantificación de las inmunoglobulinas (IgA, IgG, IgM e IgE) en suero es una prueba esencial para el diagnóstico de las IDP. Son un método útil para determinar la agammaglobulinemia y la hipogammaglobulinemia. Además lo resultados sirven como precedente a otras pruebas, como la del funcionamiento de los anticuerpos.
Información que proporciona y la utilidad diagnostica:
• IgG < 100 mg/dl; IgM e IgA ausentes, en niños > 6 meses: agammaglobulinemias congénitas
• IgG baja pero > 300 mg/dl: hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia.
• Hipogammaglobulinemia en niño mayor o adulto: inmunodeficiencia variable común o algunas formas de agammaglobulinemia de Bruton.
• IgG e IgA bajas, con IgM normal o alta: síndrome de Hiper-IgM.
• Aumento de IgG, IgA e IgM: IDP del sistema fagocítico.
• Aumento de IgE: síndrome de hiper IgE.

3.2.1 Valoración de subclases de inmunoglobulinas

Las inmunoglobulinas se clasifican, de acuerdo a las diferencias que se encuentran en las cadenas pesadas.
La IgG se divide en: IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4. Una deficiencia en alguna de estas subclases puede causar que exista una producción alterada de algunos anticuerpos. Esta subclase puede cuantificarse principalmente por la técnica de nefelometría. La valoración de las subclases de IgG, puede ayudar a la formación del diagnóstico de deficiencias en anticuerpos primarios.
• IgG1 (60-65% de IgG total): deficiencia relacionada con características típicas de la hipogammaglobulinemia y puede ser grave.
• IgG2 (20-25% de IgG total): deficiencia relacionada con infecciones respiratorias recurrentes.
• IgG3 (5-10% de IgG total): deficiencia asociada con deficiencia de IgG1
• IgG4 (menos del 5% de IgG total): aumenta en presencia de trastornos alérgicos, asma, dermatitis atópica y otras patologías parasitarias. La deficiencia se asocia con deficiencia de IgG2 y con infecciones respiratorias recurrentes.
Subclase de IgA: los cambios en IgA1 (85% de IgA total) e IgA2 (155% de IgA total) están relacionados con patologías específicas y reacciones anafilácticas causadas por transfusiones.

4. TRATAMIENTO.

4.1 Tratamiento substitutivo con inmunoglobulinas

El tratamiento con inmunoglobulinas es el tratamiento más importante para estas IDP, ya que ayuda a proteger contra una amplia gama de infecciones y a reducir los síntomas autoinmunes. Las inmunoglobulinas se utilizan para tratar distintas IDP. El tratamiento se debe administrar regularmente, ya que sólo proporciona una protección temporal, y por lo general dura toda la vida. La inmunoglobulina se administra como una infusión (o “goteo”). La infusión se puede dar por dos vías diferentes. Ambas rutas son efectivas, y cada una tiene ventajas y desventajas.

4.1.2 Infusión por vía intravenosa.

La inmunoglobulina se administra directamente en el torrente sanguíneo a través de una vena. Cada infusión tarda 2-4 horas. Las principales ventajas de infusión intravenosa son: que permite administrar altas dosis de inmunoglobulina cuando sea necesario, y que el tratamiento sólo necesita ser realizado cada 3 o 4 semanas.

4.1.3 Vía subcutánea.

La inmunoglobulina se administra debajo la piel de la pierna, el abdomen o el brazo usando una aguja y una bomba de infusión portátil o técnica a presión. Las infusiones subcutáneas sólo tardan 1 o 2 horas, pero generalmente se administran una o más veces a la semana. Las infusiones subcutáneas son útiles cuando hay problemas para dar una infusión intravenosa. En éste tratamiento, la dosis de inmunoglobulina se ajusta para asegurarse de que haya la cantidad adecuada de inmunoglobulina en la sangre y que se controlen las infecciones.

4.2 Trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (o de la médula ósea)

El trasplante de estas células es un tratamiento especializado en el que las células progenitoras son extraídas de la médula ósea o de la sangre del cordón umbilical de un donante sano y se les administra a algunos pacientes con determinadas IDP, cuando las células inmunológicas están ausentes o no funcionan correctamente.
El trasplante de células progenitoras hematopoyéticas puede ser muy eficaz, pero sólo se utiliza para tratar ciertos tipos de IDP graves, como la inmunodeficiencia combinada grave, el síndrome de hiper-Igm, la enfermedad granulomatosa crónica, el síndrome de Wiskott-Aldrich y el síndrome de Duncan.

4.3 Antibióticos.

Las personas con IDP a menudo requieren antibióticos para tratar, y a veces para prevenir las infecciones. Los antibióticos funcionan contra las infecciones causadas por bacterias. También pueden ser necesarios otros medicamentos para combatir las infecciones causadas por hongos (como candidiasis) o virus (como la varicela).

CONCLUSIÓN
Las inmunodeficiencias primarias son alteraciones de origen netamente genético. Estás alteraciones genéticas generan en el cuerpo un estado de alteración a nivel del sistema inmune, lo que se traduce a una mala defensa del hospedero de ésta alteración. Dentro de las manifestaciones más graves tenemos los Sx relacionados, cómo el Sx DiGeorge, otra manifestación grave es la deficiencia de inmunoglobulinas, glucoproteínas de alto peso molecular especializadas, encargadas de la protección "humoral". La última, pero no la menos importante, es la disminución de las células con capacidad fagocitaria, las cuales son las encargadas de destruir al inmunógeno y posteriormente presentarlo a los LB, para que éstos puedan crear inmunoglobulinas para una respuesta inmune eficaz contra el patógeno presentado. Estas alteraciones se pueden tratar gracias a los grandes avances realizados por experimentación científica y clínica.
Las inmunodeficiencias primarias han tomado gran importancia en el campo de la medicina, por ende es de suma importancia el mencionar el origen de éstas, las patologías que causan, los tipos de inmunodeficiencias, el tratamiento y todo lo que lleve consigo éste tipo de alteración genética. Los médicos deben de estar preparados para todo tipo de situaciones, y deben de conocer a lo que se pueden llegar a enfrentar en su labor profesional. Con éste trabajo se pretende dar a conocer estas alteraciones de suma importancia, lo que daría al médico mayor conocimiento general sobre su labor como profesional y brindaría conocimiento necesario para poder estudiar y analizar las inmunodeficiencias primarias en caso de encontrarse con alguna.
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