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Parasito asesino Onchocerca volvulus

También conocida como Onchocerca caecutiens, son nematodos de la familia Filariidae, este parasito es transmitido por los insectos hematófagos de la familia Simuliidae (Mosca negra).
Producen la enfermedad parasitaria conocida como Onchocercosis.
En África y Yemen predomina en las riveras de los ríos caudalosos donde se desarrolla el vector, mientras que en las zonas endémicas americanas se presentan en zonas montañosas con altitudes superiores a 1500 m sobre el nivel del mar, donde se forman arroyos temporales de corriente rápida es donde se desarrollan los vectores.

Historia
 La primera evidencia de la existencia del parasito, fue encontrada en África y descrito por el Naturista Leuckart en 1873.
 En 1916, Robles en Guatemala señalo la presencia de este gusano en los campesinos de su país, principalmente a los que se dedicaban al cultivo del café.
 Brumpt describió que se trata de dos especies distintas una en África denominada vólvulos y la centro americana denominada caecutiens.
 La primera información sobre la presencia de oncocercosis en el Ecuador, datan de 1952 por Luis A. León.

CLASIFICACION DE ONCHOCERCA VOLVULUS
Reino: Animalia
Subreino: Metazoa
Phylum: Nematodo
Clase: Secementea
Orden: Spirurida
Familia: Onchorcercidae
Género: Onchocerca
Especie: O. volvulus y O. caecutiens

Características generales
• Es un parasito alargado y cilíndrico pero de grosor muy pequeño que se asemeja al cabello de una mujer.
• Los dípteros Simulium damnosum en África; S.ochraceum en Centro América; S.metallicum, S.exiguum y S.guianense en Sudamérica son vectores que transmiten el parasito.

• Las filarias adultas tienen simbiosis con la bacteria Wolbachia, la cual libera antígenos cuando muere el parasito y activan la respuesta inmune que desencadena una inflamación del sector afectado.

• Los parásitos adultos son de color blanco opalescente con estriaciones transversales en su cutícula.
• No tienen labios ni cápsula bucal y tienen dos círculos de cuatro papilas cada uno rodeando la boca.
• Los parásitos adultos pueden tener una vida de hasta 16 años pero solo se reproduce hasta 12 años.
• Los parásitos adultos forman ovillos encapsulados donde puede haber más de una pareja, generalmente tres hembras y un macho.

Características de la hembra
• Miden de 30 a 50 cm por 270 a 400 µm.
• La vulva se abre por detrás de la extremidad posterior del esófago.
• Presenta la abertura anal cerca de su extremidad posterior.
• Es ovovivípara, pueden tener de 1000 a 3000 microfilarias por día.

Características del macho
• Miden de 5 a 6 cm por 130 a 210 µm.
• Su extremo posterior está incurvado ventralmente y tiene varias papilas perianales y caudales.
• A nivel de la cloaca emergen dos espículas copuladoras desiguales.

Características de la microfilaria
• Miden de 150 a 287 µm por 5 a 9 µm.
• No tienen membrana envolvente.
• Son alargadas, su extremo anterior es romo y su extremo posterior es af ilado.
• Presentan una columna central de núcleos somáticos, estos núcleos son grandes y ovoides.


Ciclo de vida

Los parásitos adultos dan origen a la microfilarias, las cuales se movilizan por la dermis sin periodicidad especial; pueden invadir también los ojos y ocasionalmente la sangre, ganglios linfáticos o vísceras. De la piel son tomadas por la hembra del genero Simulium de las 5 diferentes especies, artrópodo hematófago que para alimentarse lesiona la piel y forma una pequeña laguna de sangre, que se observa como un punto rojizo. Las microfilarias que están en la dermis son succionadas con esta sangre y dentro del vector sufren transformaciones hasta llegar a larvas infectantes de tercer estado después de 6 a 12 días lo que se conoce como fase rápida, luego este vector pica a otro ser humano y transmite la microfilaria en L3. Ya en el hombre migra por la piel, el tejido linfático o por ambos, mudan dos veces, alcanzan la etapa juvenil y el estado adulto después de 10 a 12 meses a lo que se conoce como la etapa prepatente de la infección.
Localización
Se sitúa en el tejido celular subcutáneo, generalmente se encuentran varios machos y hembras enroscados de modo inextricable; como consecuencia de la reacción del huésped, se forman tumores que aíslan a los parásitos de los tejidos sanos.
Estos tumores tienen distintas localizaciones según la cepa sea Africana o Americana. En la primera los tumores se encuentran en los brazos, en los hombros, en los muslos y las nalgas; en la variedad Americana, los tumores se localizan en la cabeza, en el cuello y los hombros.
Los tumores de la Onchocerca Africana son de consistencias duros y fibrosos, mientras que la cepa Americana son blandos, móviles sobre los tejidos vecinos.
Acción patógena
La enfermedad producida, la Onchocercosis la cual afecta mas que nada a la piel, pero la infección ocular puede producir ceguera. También hay alteraciones renales, neurológicas y de conducta (psicológicas). Aunque el nódulo es uno de los signos más evidentes de la onchocercosis, su contribución a la patogenicidad es mínima comparada con lo atribuido a las microfilarias. No hay duda que la enfermedad se produce como consecuencia de la muerte y destrucción de la microfilaria en la piel y los ojos, y se acompaña de procesos inflamatorios derivados de la respuesta inmunitaria, en la que juega un papel preponderante la cepa del parásito.
Fuera de la acción patógena del parasito en si, también encontramos a la bacteria rickettsia Wolbachia que cuando el parasito muere este endosimbionte se elimina por tratamiento con desoxiciclinas, se libera la endotoxina (lipopolisacarido) que desencadena una potente respuesta inflamatoria, integrada entre otras células por macrófagos y neutrófilos.
Manifestaciones clínicas
La oncocercosis es una infección crónica; los oncocercomas se demoran aproximadamente un año para aparecer y crecen lentamente. Estos tumores son benignos, de tamaño variable, generalmente de 1 a 2 cm. Inicialmente son blandos y con el tiempo se vuelven duros por la fibrosis, a veces de forma irregular y no son dolorosos.
Generalmente el número de nódulos por paciente varía de 2 a 5, pero algunos poseen hasta 100 o más. No existen signos visibles de inflamación a nivel del nódulo, excepto cuando hay infección secundaria. No están adheridos a la piel y su localización puede ser en cualquier parte del cuerpo, con predominio sobre prominencias óseas, pero hay diferencias de acuerdo a las zonas geográficas, como se indicó en patología.

En algunos pacientes se presenta dermatitis como principal manifestación clínica, asociada o no a los nódulos.
Esta dermatitis crónica es papulosa y se ha llamado sarna filariana.
La causa de esta dermatitis se atribuye a la movilización de las microfilarias por la dermis y a la reacción alérgica.
Esta dermatitis es más frecuente en niños, como una etapa inicial de la enfermedad. Las características clínicas son variables, con atrofia epidérmica, descamación, cambios de color, prurito y edema; existen formas liquenoides, con la piel engrosada e hiperpigmentada y también dermatitis eczematosa. Se describe como ''mal morado" en México y "erisipela de la costa" en Centroamérica.
Las características clínicas de mayor trascendencia se relacionan con alteraciones visuales. Estas fueron descritas inicialmente por Robles en Guatemala, lo cual dio origen al nombre de la enfermedad de Robles. Aparecen con mayor frecuencia cuando la infección es intensa y son de aparición tardía. Las lesiones corneales se observan como una queratitis punteada o queratitis esclerosante. La iridociclitis puede causar desviación pupilar, sinequias, etc. Además, puede existir coriorretinitis y atrofia del nervio óptico.

La sintomatología se caracteriza por fotofobia, lagrimeo y sensación de cuerpo extraño. Se puede presentar disminución progresiva de la visión, que a veces termina en ceguera.
Lesiones y Onchocercosis:
Cutáneas
Afectan Enfermedad
Cara Erisipela de la costa
Tronco Hiperpigmentación
Antebrazo Piel de leopardo
Brazos Liquenificación
Glúteos Facies leonina
Muslos Paquidermitis

Piernas
Oculares
Afectan Enfermedad
Humor vítreo Queratitis punteada
Humor acuoso Queratitis esclerosante
Córnea Iridociclitis
Retina Uveítis
Nervio óptico Atrofia del nervio óptico
Ambos ojos

Signos y síntomas generales Enfermedad
Irritación Onchocercosis generalizada
Prurito Oncodermatitis hiperreactiva (Sowda)
Edema Sistémica (renal y neurológica)
Visión borrosa Linfática (ingle colgante)
Hipertermia Psicológica (disfunción familiar)
Reducción del campo visual

Diagnostico
La orientación inicial hacia el diagnóstico se hace con la historia epidemiológica sobre la procedencia del paciente. La presencia de nódulos subcutáneos, dermatitis, lesiones oculares y eosinofilia, lleva a la sospecha clínica de la enfermedad.
Esta se confirma con los siguientes procedimientos:
Biopsia de piel
Es un método sencillo que toma la parte superficial de la epidermis, lo cual puede realizarse sin anestesia, utilizando una cuchilla de afeitar, tijeras curvas o un queratótomo (pinza esclero-comeal). El material debe partirse en pequeños fragmentos por medio de agujas. También se utiliza la aplicación directa del porta-objetos a la epidermis expuesta, después del corte. Es preferible efectuar los cortes muy superficiales para evitar que haya sangría, pues las microfilarias se encuentran en el tejido mismo. Las preparaciones se observan con solución salina entre lámina y laminilla, empleando objetivo 10x, para buscarlas microfilarias móviles. Estos preparados también se pueden colorear con Wright, Giemsa y hematoxilina, lo cual permite identificar la especie por las características morfológicas.
Biopsia de nódulo
El estudio anatopatológico, tanto macro como microscópico, puede revelar la presencia de parásitos adultos.
Prueba de Mazzotti
Consiste en la administración de una dosis única de 50 mg de dietilcarbamazina, la cual produce en el paciente oncocercósico una reacción alérgica por destrucción de microfilarias, caracterizada por prurito y eritema localizado en cara y cuello, a lo cual le sigue la presencia de edema, fiebre y malestar general; estos síntomas son más acentuados a las 24 horas y desaparecen en 4 ó 5 días, sin dejar secuelas.
Observación de microfilarias en el ojo
Con la lámpara de hendidura se observan microfilarias en cámara anterior, además existen queratitis punteada.
Reacciones inmunológica
Las reacciones serológicas para identificar anticuerpos son poco específicas, pues existe una gran homología antigénica entre O. volvulus, las otras filarias y varios helmintos, cuando se usa antígenos crudos.
Antígenos recombinantes purificados para las pruebas de ELISA y western blot que mejoran la especificidad y tienen muy buena sensibilidad.
Existe una prueba de tarjeta que detecta anticuerpos de la subclase IgG4 con mayor especificidad y sensibilidad en oncocercosis activa.
Prueba de PCR
Útiles en biopsias de piel, aunque puede hacerse en suero y en orina con menor sensibilidad.
Examen radiológico
El ultrasonido puede identificar parásitos adultos en los nódulos. Se lo utiliza para el seguimiento de pacientes que han sido tratados.

Epidemiologia y control
La oncocercosis afecta aproximadamente a 18 millones de personas en 35 países y es responsable de la existencia de 350.000 personas ciegas por esta causa. Constituye un problema de salud pública en vastas zonas de África, en donde existen algunas regiones con una alta prevalencia de ceguera en los habitantes de mayor edad, que viven cerca a los ríos, lo cual le ha dado a la enfermedad el nombre de "ceguera de los ríos".
En Centroamérica se presenta con diferentes frecuencias según los países, pero es especialmente importante en Guatemala. Se conocen focos endémicos en México, Venezuela, Brasil, Colombia y Ecuador. En América Latina se estima que haya alrededor de 100.000 casos y 1.400 ciegos debido a la oncocercosis. La enfermedad predomina en zonas rurales de clima cálido o templado, húmedas y con arroyos o quebradas de corriente rápida en donde se multiplica el vector del género Simulium. En algunas zonas de África se presenta en llanuras áridas, en las cuales se ha adaptado el vector.
Para establecerse la enfermedad es necesaria la existencia de múltiples picaduras infectantes a través de los años. Por esta razón la oncocercosis se presenta con mayor frecuencia a medida que avanza la edad. La prevalencia es un poco mayor en hombres que en mujeres, lo cual se debe a mayor exposición a la picadura del vector, en las zonas de trabajo.
El vector llamado popularmente "jején", se reproduce depositando los huevos en hojas, piedras, etc; de aguas corrientes, en las cuales se realiza la metamorfosis completa del insecto.
Las hembras pican en horas del día y fuera de las casas.
Hoy en día en el Ecuador, mediante estudios en el insecto vector, y, una vez finalizada la etapa de vigilancia epidemiológica -que ha durado tres años desde la interrupción de casos de la enfermedad sin el uso del medicamento-; ha sido corroborado que la transmisión de la enfermedad está eliminada en el país. Para certificar formalmente la eliminación de ésta, el Ministerio de Salud Pública ha redactado el informe para la Organización Mundial de la Salud (OMS); con eso el Ecuador está en camino a ser reconocido como el segundo país de las Américas en eliminar la oncocercosis, después de Colombia.
La enfermedad se registraba en la zona norte de la Provincia de Esmeraldas, en la cuenca del río Santiago y sus tributarios. Adicionalmente, se identificaron 6 focos satélites, localizados en los ríos: Canandé, Viche, Verde, Sucio y Tululví en la Provincia de Esmeraldas y las comunidades de Cóngoma y Chiguilpe en el Cantón Santo Domingo de los Tsáchilas, Provincia de Santo Domingo de los Tsáchilas. En total eran 119 las comunidades endémicas para oncocercosis en el Ecuador.
La estrategia que se utilizó para la eliminación fue, principalmente, la distribución masiva de Ivermectina, un fármaco antiparasitario de administración oral (una o dos veces cada año) en toda el área endémica determinada en base a un censo de la comunidad; además de las siguientes acciones que garantizaron atención integral:
• Educación en oncocercosis, con la utilización de material educativo.
• Atención médica (Odontología, Oftalmología y Medicina General).
• Desparasitación general a menores de 5 años.
• Control de peso a niños menores de 5 años.
• Vacunación de acuerdo al esquema del Ministerio de Salud.
• Toma de muestra de PAP TEST.
• Control de embarazadas.
• Realización de asambleas comunitarias y charlas informativas.
• Búsqueda de casos.
• Distribución e impregnación de toldos.
• Y otras actividades de salud según las necesidades de la comunidad.
(En la etapa de vigilancia epidemiológica, suspendido el tratamiento farmacológico, se continuó llevando a cabo la actualización del censo de población y demás actividades).
Además, se realizó la extracción de los nódulos palpables (oncercomas) mediante la realización de cirugía menor; esta actividad se llevó a cabo anualmente hasta el 2011, con el registro previo de la población afectada gracias a las visitas comunitarias.
Por otro lado, con el fin de mantener una vigilancia pasiva y sostenida a largo plazo sobre posibles casos, la Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica del Ministerio de Salud Pública, determinó que la enfermedad forme parte de los eventos a notificarse de manera individual y obligatoria en el subsistema de información SIVE Alerta. Éste tiene el objetivo de generar alerta y respuesta temprana y oportuna a eventos de alto potencial epidémico que desencadenen emergencias en salud pública. Siendo la oncocercosis una enfermedad en proceso de eliminación en las Américas, es de suma importancia que cualquier caso sospechoso sea reportado prontamente para la investigación e intervenciones correspondientes.
El primer caso de la enfermedad fue reportado en el año de 1980, década en la cual se determinó científicamente las características clínicas y epidemiológicas de la Oncocercosis en el Ecuador. La política de distribución masiva de Ivermectina en el país inició en 1990.
Medidas de prevención
• Si se visita una de las regiones con el foco de infección usar ropa que cubra la mayor parte del cuerpo.
• Usar repelente de insectos.
• Realizarse una revisión medica antes y después del viaje a estas regiones.
Caso clinico ver video apartir del minuto 2.45

link: https://www.youtube.com/watch?v=d_HFm28CL3M
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