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La pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) fue causada por el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Este nuevo coronavirus causa una infección mayoritariamente asintomática o leve, pero en una minoría considerable, desencadena una respuesta hiperinflamatoria que conduce a una enfermedad grave o potencialmente mortal.

Tratamientos con anticuerpos monoclonales en COVID-19 publicado en Taringueros con convicción

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Fondo

El genoma viral está compuesto por ácido ribonucleico (ARN) monocatenario que codifica cuatro proteínas estructurales y varias proteínas accesorias y no estructurales. Las proteínas estructurales son las proteínas de pico (S), envoltura (E), membrana (M) y nucleocápside (N). La proteína de pico media la unión viral al receptor de la célula huésped, la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), y la entrada a través de la fusión de la membrana de la célula viral o endocitosis. Esto ocurre en el dominio de unión al receptor (RBD), donde el dominio S1 de la proteína de pico se acopla al receptor. Esta unión conduce a un cambio conformacional masivo en S2 al estado de post-fusión de la proteína. Los anticuerpos monoclonales (mAb) son proteínas formadas contra un antígeno extraño . Estos se crean incubando células inmunes con una proteína viral específica para producir un anticuerpo específico. Luego, el glóbulo blanco se clona para que pueda ser una fábrica de células que produzca anticuerpos contra el patógeno objetivo.

Criterios EUA de anticuerpos monoclonales

Se ha descubierto que los anticuerpos monoclonales (mAb) dirigidos contra la proteína de pico son clínicamente útiles en la terapia de COVID-19. En la actualidad, tres mAb han recibido Autorizaciones de uso de emergencia (EUA) de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). Es importante recordar que EUA no equivale a la aprobación de la FDA. El Panel de pautas de tratamiento de COVID-19 recomienda el uso de uno de los siguientes cócteles de mAb para el tratamiento de COVID-19 leve a moderado en pacientes que no están lo suficientemente enfermos como para requerir hospitalización pero que tienen múltiples factores de riesgo de enfermedad grave e ingreso hospitalario.

Criterios EUA de anticuerpos monoclonales

Se ha descubierto que los anticuerpos monoclonales (mAb) dirigidos contra la proteína de pico son clínicamente útiles en la terapia de COVID-19. En la actualidad, tres mAb han recibido Autorizaciones de uso de emergencia (EUA) de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). Es importante recordar que EUA no equivale a la aprobación de la FDA. El Panel de pautas de tratamiento de COVID-19 recomienda el uso de uno de los siguientes cócteles de mAb para el tratamiento de COVID-19 leve a moderado en pacientes que no están lo suficientemente enfermos como para requerir hospitalización pero que tienen múltiples factores de riesgo de enfermedad grave e ingreso hospitalario. Los criterios EUA se han ampliado para incluir pacientes con un índice de masa corporal (IMC) de 25 o más, pacientes embarazadas y factores raciales / étnicos. Además, los pacientes con afecciones médicas de alto riesgo, como anemia de células falciformes, asma, enfermedad cardiovascular y trastornos del desarrollo neurológico, ahora son elegibles a cualquier edad por encima de los 12 años. Sin embargo, todas estas afecciones no se han probado en ensayos, por lo que la solidez de la evidencia para su inclusión en los criterios de tratamiento es baja. De hecho, los detalles con respecto a la metodología y los diseños de estos ensayos aún no se han revisado y pueden ocurrir cambios adicionales una vez que esto se complete.

Anticuerpos disponibles

Los mAbs en cuestión son:

  • Un cóctel de bamlanivimab más etesevimab, mAbs neutralizantes que reconocen diferentes epítopos que se superponen entre sí en el RBD. Estos son menos efectivos para neutralizar las nuevas variantes Beta y Gamma de interés del virus. Por tanto, su uso está indicado cuando la prevalencia de tales variantes es baja.
  • Un cóctel de casirivimab más imdevimab, mAbs humanos recombinantes que atacan distintos epítopos no superpuestos del RBD. Se administra por vía intravenosa, pero si no es factible o retrasa el tratamiento, la dosis se divide en cuatro dosis subcutáneas administradas a la vez. Esta condición se debe a los datos limitados de seguridad y eficacia en esta vía.
  • Sotrovimab, identificado por primera vez en un paciente con SARS-CoV que se recuperó de la infección, pero que se encontró que participaba en un epítopo en el RBD del SARS-CoV-2 que es común a ambos virus. Aquí, la reducción del riesgo relativo fue del 85%, con una reducción del riesgo absoluto del 6%.

Recomendaciones actuales

Las recomendaciones incluyen el inicio del tratamiento lo antes posible después de un diagnóstico de infección por SARS-CoV-2 y no más de 10 días después del inicio de los síntomas. En segundo lugar, los pacientes con COVID-19 leve a moderado deben ser tratados con mAb si se cumplen los criterios anteriores, incluso si están hospitalizados, siempre que la hospitalización no esté relacionada con el diagnóstico de COVID-19. En tercer lugar, estos mAb no son útiles para el tratamiento de pacientes con COVID-19 grave, como los hospitalizados con esta afección, los que necesitan oxígeno o los que ya reciben oxígeno y requieren un mayor flujo debido al flujo de oxígeno superpuesto. índice. Es posible que, en raras ocasiones, se utilicen si el paciente no se seroconvierte o está inmunodeprimido y es poco probable que responda de manera contundente al desafío inmunitario. Hasta el momento, no hay evidencia de su uso en este último entorno. En segundo lugar, los mAb pueden ser útiles para prevenir la propagación de la infección por SARS-CoV-2 entre miembros del hogar, por ejemplo, o dentro de un centro de atención a largo plazo. La FDA ha extendido la EUA para el segundo cóctel para su uso en la prevención de la infección en personas expuestas que tienen un mayor riesgo de infección y progresión de la enfermedad.

¿Por qué estas recomendaciones?

La base de esta recomendación es el hallazgo de que los mAbs redujeron el riesgo de hospitalización y muerte cuando se usaron en tales pacientes, a partir de ensayos controlados aleatorios. Sin embargo, dado que estos ensayos se llevaron a cabo en un momento en el que había pocas variantes de preocupación, se requiere más investigación para establecer su utilidad en el tratamiento de infecciones con estas variantes que pueden mostrar resistencia parcial. La variante Alfa sigue siendo tan susceptible como el virus de tipo salvaje. Las variantes Beta y Gamma son mucho menos susceptibles a casirivimab, bamlanivimab y etesevimab, pero la combinación de casirivimab más imdevimab sigue siendo poderosamente neutralizante, al igual que sotrovimab. Ambas variantes contienen la mutación E484K y K417N / T, respectivamente. La variante Delta contiene la mutación L452R, y es algo menos susceptible al cóctel bamlanivimab-etesevimab in vitro, permaneciendo vulnerable a la neutralización por sotrovimab y la combinación casirivimab más imdevimab. Las variantes Epsilon e Iota muestran el mismo patrón, aunque la mutación E484K en esta última se asocia con una resistencia parcial a casirivimab in vitro. Con el cóctel 1, el riesgo de hospitalización o muerte por COVID-19 fue del 1%, frente al 3,2% en el placebo. Esto se traduce en una reducción del riesgo del 70% en relación con el grupo de placebo, pero en términos absolutos, el riesgo es bajo en ambos grupos. En el estudio RECOVERY, los pacientes hospitalizados con COVID-19 que no seroconvirtieron se beneficiaron significativamente de la combinación de casirivimab más imdevimab, con una reducción absoluta del 6% en la mortalidad (24% frente a 30% en los grupos de mAb y tratamiento estándar , respectivamente). Las advertencias a esto incluyen el hecho de que este estudio usó una dosis más alta de mAb que la usada bajo la EUA actual, lo que no permite el uso rutinario de estos medicamentos en pacientes hospitalizados con COVID-19; Además, la seroconversión no se evalúa de forma rutinaria en la actualidad debido a la falta de recursos de pruebas rápidas. El uso de mAb en niños con COVID-19 que no están hospitalizados pero tienen factores de riesgo para la progresión de la enfermedad no está respaldado por evidencia, pero el cóctel 1 o 2 se puede usar caso por caso si los criterios de la EUA se cumplen.

Vacunación después del tratamiento con mAb

El potencial de interferencia con la respuesta inmune por los mAb administrados de forma pasiva ha llevado al consejo de retrasar la vacunación con COVID-19 durante al menos 90 días a partir de la fecha de recepción de los mAb.

Efectos adversos

Los eventos adversos informados en personas que han recibido mAb contra el SARS-CoV-2 incluyen reacciones de hipersensibilidad, incluida la anafilaxia y reacciones a la infusión. También pueden ocurrir picazón, mareos y erupciones, así como síntomas gastrointestinales como náuseas y diarrea. No se cree que ningún fármaco pueda interferir con estos mAb. En mujeres embarazadas, particularmente si tienen factores de riesgo de progresión de COVID-19, se deben usar mAbs. El fundamento de esta guía es el hecho de que los anticuerpos de inmunoglobulina G (IgG) se han utilizado durante el embarazo en otros entornos. Los ensayos futuros también deben incorporar a las mujeres embarazadas en las cohortes de prueba.