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Enfermedad de Parkinson

Es un trastorno neurológico progresivo que afecta los centros que regulan los movimientos. Se caracteriza por bradicinesia (lentitud de movimientos), temblores y rigidez muscular.

Famosos enfermos de Parkinson
Mohammed Ali: Luego de su retiro en 1981 del quizás máximo boxeador de todos los tiempos se anuncia su enfermedad, en próximas apariciones públicas se nota el avance del Parkinson.
Juan Pablo II: Sumo sacerdote de la Iglesia Católica comenzó a dar muestras de su enfermedad en 1992, aunque las causas de su fallecimiento en 2005 no se deben a Parkinson.
Otros: Salvador Dalí, Michael Fox, Adolf Hitler.

Descubrimiento
La enfermedad fue descrita y documentada en 1817 (Essay on the Shaking Palsy) por el médico británico Dr. James Parkinson; los cambios bioquímicos asociados fueron identificados en los años 60.
En la década de los 80 fue identificada la causa subyacente de la enfermedad de Parkinson: la pérdida a nivel de la sustancia negra. En base a esto se han desarrollado distintos tratamientos, basados en la administración exógena de L-DOPA como reemplazo a la dopamina faltante, e incluso se han realizado pruebas con el fin de implementar el uso de injertos de células dopaminérgicas y restituir la función de las células perdidas por la patología.
Esta enfermedad representa el segundo trastorno neurodegenerativo por su frecuencia, situándose por detrás de la enfermedad de Alzheimer. Está extendida por todo el mundo y afecta tanto al sexo masculino como al femenino, siendo frecuente que aparezca a partir del sexto decenio de vida, aunque existe otra versión precoz que se manifiesta en edades inferiores a los cuarenta años.
En el año 1997, la Organización Mundial de la Salud estableció que el 11 de abril (aniversario del nacimiento del Dr. Parkinson) se celebraría el día mundial del Parkinson, con el objetivo de acrecentar la concientización de las personas aquejadas de esta dolencia

Epidemiología
Globalmente la incidencia anual de EP es de dieciocho nuevos casos por cada cien mil habitantes.
El consumo de agua proveniente de pozos, puede ser una de las razones por las que existe una mayor prevalencia del EP en el ámbito rural, y también algunas sustancias encontradas en pesticidas e insecticidas.

Mortalidad
Los estudios sobre la mortalidad en la EP se encuentran limitados por la escasez de precisión de los certificados de defunción, así como por la confusión diagnóstica entre el parkinson idiopático y otros trastornos neurodegenerativos. Además, todo parece indicar que el tratamiento con Levodopa reduce el riesgo de muerte de los pacientes. Cuando sobreviene la muerte en los pacientes aquejados de EP, esta suele ser debida a una infección generalmente torácica, o a un traumatismo producido en alguna de las caídas ocacionadas por la inestabilidad postural.


Fisiopatología

Al parecer la lesión principal es consecuencia de pérdida de neuronas pigmentadas, particularmente las de la sustancia negra del cerebro (particularmente la sustancia negra se integra por núcleos del mescencéfalo que envían fibras al cuerpo estriado). Uno de los neurotransmisores principales en dicha zona del cerebro y otras partes del SNC es la dopamina, que tiene notable función inhibidora en el control central de los movimientos. A pesar de que la dopamina está presente en grandes concentraciones en algunas partes del encéfalo, en la enfermedad de Parkinson disminuye su concentración en la sustancia negra y cuerpo estriado. La depleción de los noveles de dopamina en los ganglios basales se acompaña de bradicinesia, rigidez y temblores.
En personas con enfermedad de Parkinson se reduce el riego sanguíneo regional del cerebro y puede haber demencia senil. Los datos bioquímicos e histopatológicos indican que los individuos con demencia senil y la enfermedad de Parkinson también sufren la enfermedad de Alzheimer.
En la mayoría de los sujetos se desconoce la causa de la enfermedad. El trastorno de origen arteriosclerótico aparece con mayor frecuencia en ancianos; puede hacerlo después de encefalitis, intoxicación (por manganeso o monóxido de carbono) o hipoxia, o ser inducido por fármacos, pero en la mayor parte de los casos se desconoce su causa. La enfermedad suele atacar a personas de 50 a 69 años y en los ancianos ocupa el segundo lugar de frecuencia entre los trastornos neurológicos.

Manifestaciones clínicas

El cuadro sintomático de la enfermedad de Parkinson incluye la disminución de los movimientos, rigidez, debilidad muscular, temblores y pérdida de reflejos posturales. Los signos incipientes abarcan la rigidez de las extremidades, así como rigidez cérica en la ejecución de todos los movimientos. El paciente tiene dificultad para iniciar, conservar y ejecutar actos motores, así como lentitud en las actividades normales.
Conforme evoluciona la enfermedad, comienzan los temblores, a menudo en una mano o un brazo; después se propagan al otro lado y más tarde a la cabeza, aunque a veces continúan unilaterales. Los temblores son característicos: se trata de movimientos lentos de pronación-supinación de antebrazo y mano, con movimientos del pulgar contra ls dedos restantes, como si se rodara una píldora entre ellos. Aumenta cuando el paciente está concentrado o se siente ansioso, y está presente mientras el paciente está en descanso.
En forma característica, el trastorno también afecta cara, postura y marcha. Hay pérdida de movimientos de oscilación normales del brazo con la marcha, y al final las extremidades rígidas se tornan débiles. La cara (por limitación de los músculos) tiene poca expresión, parece una máscara (el parpadeo es poco frecuente).
Hay pérdida de reflejos posturales, y el paciente se para con la cabeza inclinada hacia delante y camina con un modo compulsivo, estas dificultades y la pérdida de equilibrio suele originar caídas.
Los pacientes de la enfermedad de Parkinson a veces tienen signos de depresión y aún hoy no se establece si es una reacción al trastorno o se debe a una anormalidad bioquímica. Las manifestaciones psíquicas pueden aparecer en forma de déficit del intelecto, percepción y memoria. En los ancianos, son particularmente comunes varias manifestaciones como cambio de personalidad, psicosis, demencia y confusión aguda.
Entre las causas principales de muerte están las complicaciones por la inmovilidad, como neumonía e infecciones de vías urinarias, y las consecuencias de caídas y accidentes.

Evaluación diagnóstica
Es difícil el diagnóstico temprano, y el paciente pocas veces tiene una idea clara de sus síntomas. Es frecuente que alguna persona cercana a él advierta un cambio (encorvamiento, rigidez de un brazo, cojera leve, temblores) Otro signo útil son los cambios en la escritura.
El diagnóstico se confirma si hay temblores, rigidez, bradicinesia, o movimientos anormalmente lentos. Es importante valorar los con cuidado los resultados de la anamnesis y el examen neurológico.

Tratamiento
El objetivo terapéutico es mejorar la transmisión nerviosa dopaminérgica. La farmacoterapia incluye antihistamínicos, anticolinérgicos, amantadita, levodopa, inhibidores de la monoaminoxidasa (monoamine axidase, MAO) y antidepresivos. Muchos de éstos tienen efectos psiquiátricos adversos en ancianos.

Anticolinérgicos: el trihexifenidilo, prociclidina y mesilato de benzatropina son anticolinérgicos que controlan temblores y la rigidez de la enfermedad de Parkinson y pueden combinarse con la levodopa. Entre sus efectos adversos están: la visión borrosa, hiperemia, exatemas, estreñimiento, retención urinaria y estados de confusión agudos.
Clorhidrato de amantadita: es un antiviral que se usó originalmente para combatir el mal de Parkinson y aminorar rigidez, temblores y bradicinesia.
Levodopa: si bien no tiene virtudes curativas, es uno de los agentes más eficaces en el tratamiento del Parkinson. Los efectos benéficos de la levodopa son más intensos en los primeros años del tratamiento. En tanto que los efectos adversos se vuelven mas intensos al pasar el tiempo, como confusión, alucinaciones, depresión y alteraciones del sueño. El individuo puede presentar períodos repentinos de inmovilidad con duración de minutos a horas, seguidos de reanudación súbita de actividad (efecto de apagado y encendido). Para superar esto se interrumpe por un lapso el consumo de fármaco.
Entre los efectos adversos están discinesias que son movimientos involuntarios anormales e incluyen gesticulaciones, movimientos rítmicos espasmódicos de las manos, cabeceo, movimiento de masticación y besuqueo, y otros involuntarios del tronco y las extremidades (quizás porque el cuerpo no se reajusta a la falta de dopamina).
Derivados del cornezuelo de centeno agonistas de la dopamina: resultan útiles cuando se agregan a la levodopa y en sujetos que tienen las reacciones de apagado y encendido.
El pergolide es el mas nuevo de esta clasificación. La reacción del paciente a estos fármacos es individual, y por razones que no se comprenden bien, responden a un fármaco mejor que a otro.
Inhibidores de la MAO: la selegilina o eldepril es uno de los desarrollos más excitantes en la farmacoterapia de la enfermedad de Parkinson. Este medicamento inhibe la degradación de la dopamina, por lo que aumenta la cantidad de dopamina disponibles, reduce el progreso de la enfermedad.
Fármacos antidepresivos: se administran para aliviar la depresión frecuente en esta enfermedad.
Intervención quirúrgica: es tema de investigación y controversia. En algunos sujetos con temblores incapacitantes o discinesia intensa, cabe considerar la posibilidad de cirugía. Aunque con ésta se logra alivio en pacientes escogidos, no altera el curso de la enfermedad no asegura mejoría permanente. Los procedimientos quirúrgicos estereotácticos utilizados incluyen subtalamotomía y palidotomía.
Otros enfoques incluyen transplante de tejido neural a los ganglios basales para tratar de establecer la liberación normal de dopamina.
También se ha intentado transplantar células neurales de tejidos fetale, pero este procedimiento se presta a controversias.



PROCESO DE ENFERMERIA
PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON

Valoración inicial
La historia clínica de salud y la valoración se enfocan en la forma en que la enfermedad afecta las actividades y capacidades funcionales del paciente. Se observa lo que puede hacer y que cambios funcionales se presentan a través del día, y sus reacciones después de la administración de medicamentos. Se le pregunta que le gustaría hacer, yo convienen las preguntas siguientes:

¿Tiene rígidos los brazos y piernas?

¿Ha sentido temblores irregulares (sacudidas)de brazos o piernas?

¿Ha sentido inmovilidad completa, es decir, como si se quedara fijo en un punto y fuera incapaz de moverse?

¿Tiene demasiada saliva?

¿Ha observado usted mismo u otros que gesticule o haga “caras” o movimientos de masticación?

¿Qué actividades específicas le resultan más difíciles?
En este proceso hay que observar la forma en que el paciente gira sobre su cuerpo en la cama, camina o bebe.

Diagnóstico
Diagnósticos de enfermería
Casi todos los individuos con un trastorno cinético tienen alguna alteración funcional y quizás algún tipo de disfunción conductual. Según los datos de la valoración inicial, entre los diagnósticos de enfermería suelen incluirse:
Disminución de la movilidad física por la rigidez y debilidades musculares.

Déficit de cuidados personales (ingestión de alimentos y líquidos, cambio de ropa e higiene) por los temblores y perturbaciones motoras.

Alteración de la defecación debida a medicamentos y menor actividad.

Alteración de la nutrición por ingestión menor que las necesidades corporales a causa de los temblores, lentitud para comer y dificultad para masticar y deglutir.

Trastornos en la comunicación verbal por el menor volumen del habla, lentitud en la emisión de sonidos e incapacidad para mover los músculos de la cara.

Mecanismos ineficaces de solución de problemas por la depresión y disfunción debidas al progreso de la enfermedad.

Otros de los diagnósticos de enfermería son los trastornos del sueño, déficit de conocimientos, alteración de los procesos intelectuales e ineficacia de los mecanismos de solución de problemas de los familiares.

Planeación y ejecución

Objetivos. Entre los objetivos suele incluirse mejoría de la movilidad, logro de independencia en actividades cotidianas, defecación adecuada, obtención y conservación de un estado nutricional satisfactorio, mejoría de la comunicación y generación de mecanismos positivos de resolución de problemas.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

Mejoría de la movilidad
Ejercicios. Es de gran utilidad un programa progresivo de ejercicios diarios que mejore la fuerza muscular, coordinación y destreza, disminuya la rigidez muscular y evite contracturas por desuso de los músculos. Entre los ejercicios para mejorar la movilidad articular están la marcha, bicicleta estacionaria, natación y jardinería. También son provechosos los ejercicios de estiramiento (estiramiento, conservación y relajación), para que las estructuras articulares sean más flexibles. Los ejercicios postulares revisten importancia para antagonizar la tendencia de cabeza y cuello para moverse hacia adelante y abajo.
Hay que prestar atención en técnicas especiales para la marcha, ya que le sujeto puede perder el equilibrio al caminar, por la rigidez de los brazos ( la oscilación de los mismos es necesaria en la marcha normal). En los comienzos de la enfermedad se enseña la forma la forma de concentrarse en la marcha erecta, mirar hacia adelantey utilizar pasos de sustentación amplia, es decir que camine con los pies separados, Debe hacer un esfuerzo conciente de oscilar los brazos, alzar los pies cuando camina y usar una marcha de talón – dedos y dedos – talón en pasos largos.
Los períodos frecuentes de reposo son útiles para evitar la frustración y fatiga. Los baños con agua a la temperatura corporal y el masaje, además de ejercicios pasivos y activos, relajan los músculos y alivian los espasmos dolorosos que acompañan la rigidez.
Mejoría de los cuidados personales. La enseñanza y apoyo al paciente durante las actividades de la vida diaria fomentan los cuidados personales.
Se requieren modificaciones ambientales con objeto de compensar las incapacidades funcionales. Los pacientes tienen dificultades para cambiar de posición en la cama, acostarse y levantarse. Los barandales, un armazón de cama con trapecio si el paciente tiene una cama de hospital en el hogar, o una cuerda atada a los pies de la cama proporcionan ayuda para enderezarse sin ayuda.
Mejoría de la defecación: Los pacientes con enfermedad de Parkinson pueden tener graves problemas de estreñimiento. Entre los factores que lo causan están la debilidad de los músculos que intervienen en la defecación, falta de ejercicio, ingestión deficiente de líquidos y disminución de la actividad del sistema nervioso autónomo. Los fármacos utilizados también inhiben las secreciones intestinales normales. Pueden establecerse hábitos de defecación si el sujeto se acostumbra a hacerlo con un horario, aumenta concientemente el ingreso de líquidos e ingiere alimentos con un contenido moderado de fibra vegetal. La elevación del asiento del retrete ayuda a facilitar la defecación y la micción, ya que el individuo tiene problemas para pasar de la posición de pie a la sedente.
Nutrición adecuada: estos pacientes tienen problemas para mantener su peso. Se avergüenzan de su lentitud y desorden para comer, Tienen la boca seca por los medicamentos y experimentan dificultad al masticar y deglutir. Están en riesgo de aspiración debido a la disminución de los reflejos de la tos. Algunos tienen mayor salivación debido a la velocidad lenta de la deglución.
Mejoría de la deglución: los trastornos se deben también a temblores en la lengua, dificultad para convertir los alimentos en bolo y perturbaciones de la movilidad faríngea. A fin de superar los problemas, el individuo debe sentarse erecto a la hora de comer. Es más fácil que degluta una dieta semisólida con líquidos espesos, que sólidos y líquidos muy acuosos. Es útil que piense en la secuencia de la deglución y hay que enseñarle la forma de colocar los alimentos en la boca. Se enseña al paciente que coloque el alimento en la lengua, cierre sus labios y dientes, ponga la lengua arriba y después atrás, y degluta. Se alienta a masticar primero de un lado de la boca y después del otro. A fin de controlar la acumulación de saliva, hay que recordarle que sostenga la cabeza en alto y haga un esfuerzo conciente para deglutir. Puede ser benéfico masajes de los músculos de la cara y cuello antes de la ingestión de alimentos.
Utensilios de apoyo: Una bandeja eléctrica permite conservar calientes los alimentos y que el sujeto repose durante el largo tiempo que necesita para comer. Esta actividad se facilita con algunos utensilios especiales. El plato estabilizado, una taza a prueba de derrames y utensilios especiales para la alimentación son útiles en los cuidados personales. Los alimentos complementarios aumentan el ingreso calórico. La medición del peso de cada semana indica si el ingreso calórico es suficiente.
Mejoría de la comunicación: en la mayoría de las personas con esta enfermedad surgen trastornos del habla. Ésta es de tono bajo, monótona y apenas audible, lo que obliga a que el enfermo haga un esfuerzo conciente para hablar despacio y que se preste atención especial a lo que dice. Hay que recordarle que esté frente de frente a su escucha, intensifique la pronunciación de las palabras y hable en frases breves. También se le pide que respire profundamente varias veces antes de hablar.
El foniatra puede ser útil al indicar ejercicios que mejoren el habla y auxiliar al resto del personal asistencial en la selección de un método de comunicación que satisfaga las necesidades del enfermo. Es útil pedir al sujeto que grabe de manera periódica su voz para vigilar sus progresos.
Mejoría de los mecanismos de resolución de problemas: el acatamiento del programa de ejercicios y marcha permite retrasar la evolución de la enfermedad. Pueden brindarse estímulo y tranquilización alabando la perseverancia del enfermo y destacando las actividades que ha conservado gracias a su participación activa. Se necesita una combinación de fisioterapia, psicoterapia, farmacoterapia y socioterapia para combatir la depresión que suele acompañar al trastorno.
El sujeto con mal de Parkinson a menudo se siente perturbado, apático, inadecuado, aburrido y solo, sentimientos que en parte dependen de su lentitud física y el gran esfuerzo que requieren las tareas domésticas. Se ayuda a los pacientes y se les alienta a fijar objetivos que puedan alcanzar (x ej: mejorar la moviidad).
La enfermedad tiende a causar aislamiento y depresión, por lo que el enfermo debe ser activo en su programa terapéutico, incluidos eventos sociales y de recreación. También debe ponerse en práctica un programa planeado de actividades durante todo el día, para evitar siestas excesivas, desinterés y apatía.
Hay que esforzarse al máximo por estimular al enfermo para que ejecute tareas que se relacionen con mecanismos de adaptación a sus necesidades diarias y conservación de la independencia. Satisfacerle necesidades con el mero fin de ahorrar tiempo es contraproducente en lo que se refiere a los objetivos básicos de mejorar sus mecanismos de solución de problemas.
Enseñanza al enfermo y consideraciones para los cuidados en el hogar: las necesidades de obtener información sobre la enfermedad de Parkinson es constante, conforme se hacen adaptaciones y concesiones con respecto al padecimiento. Hay que esforzarse en explicar al sujeto la naturaleza del trastorno y su tratamiento, para disipar las angustias y miedos que pudieran ser tan incapacitantes como el cuadro clínico. Organizaciones como American Parkinson´s Disease Foundation (EE.UU) publican folletos y boletines de orientación a los enfermos.
Los familiares están sometidos a gran tensión por convivir con un miembro enfermo; informarles sobre tratamiento y cuidado evita muchos problemas innecesarios. En este plan se incluye a la persona que cuida al sujeto y se le orienta sobre técnicas de control de estrés; también se le aconseja que incluya a otras personas en los cuidados para descansar en forma periódica y someterse cada año a una valoración médica. Es útil que los familiares tengan oportunidades para expresar sus sentimientos de frustración, ira y vergüenza.
Evaluación

RESULTADOS ESPERADOS
El individuo lucha por mejorar su movilidad.

a. Participa de un programa de ejercicios diarios.

b. Camina con una base ancha de sustentación e intensifica la oscilación de los brazos al caminar.

c. Acata el régimen farmacoterapéutico.

Intenta mejorar sus cuidados personales.

a. Dedica tiempo suficiente a los cuidados personales.

b. Utiliza dispositivos de auxilio personal

Mantiene la función intestinal..

a. Consume cantidad adecuada de líquidos.

b. Aumenta la ingestión de fibra en la dieta

c. Informa un patrón regular de función intestinal.

Mejoramiento de la nutrición.

a. Deglute sin asfixiarse.

b. Practica ejercicios foniátricos.

El paciente cuenta con un método adecuado de comunicación.

a. Expresa sus necesidades.

b. Practica ejercicios foniátricos.

Adaptación a los efectos de la enfermedad.

a. Establece metas realistas.

b. Demuestra persistencia en actividades significativas.

c. Expone ideas y sentimientos a personas apropiadas.
FUENTE:
ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA
AUTORES: BRUNNER Y SUDDARTH
EDITORIAL MC GIAW – HILL – INTERAMERICANA – AÑO 1998
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